DS. Trần Hoàng Yến Nhi
K. Dược

Mang thai [A1] là một trạng thái sinh lý đặc biệt, trong đó việc điều trị bằng thuốc cho sản phụ là mối quan tâm hàng đầu trong thời kỳ mang thai. Vì sinh lý thai kỳ ảnh hưởng đến dược động học của thuốc và một số loại thuốc có thể gây hại cho thai nhi. Việc sử dụng thuốc trong thai kỳ là sự tham gia của hai cá thể, mẹ và bé. Thai nhi chưa sinh ra được “đồng điều trị” ở giai đoạn dễ bị tổn thương nhất trong cuộc đời. Không giống như ở trẻ em hoặc người lớn, các tác dụng phụ ảnh hưởng đến phôi thai/ thai nhi không được phát hiện sớm để ngăn ngừa những tổn thương có thể kéo dài suốt đời. Do đó, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa ra những kiểm soát nghiêm ngặt về nhãn thuốc, sử dụng thuốc trong thai kỳ, cũng như yêu cầu những bằng chứng về độ an toàn, hiệu quả của bất kì thuốc nào trước khi chấp thuận ^[1,2].

I. Các yếu tố gây thay đổi dược động học của thuốc trong thai kỳ ^[2]:

Những thay đổi sinh lý đặc biệt trong thai kỳ gây ảnh hưởng đến dược động học của thuốc được sử dụng:

• Thể tích huyết tương, cung lượng tim và mức lọc cầu thận tăng 30 – 50%. Những yếu tố này góp phần làm giảm nồng độ thuốc trong máu của một số loại thuốc (đặc biệt là những thuốc đào thải qua thận).
• Lượng mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của thuốc tan trong chất béo.
• Nồng độ albumin huyết tương giảm làm tăng thể tích phân bố của các thuốc gắn kết cao với protein. Thuốc không gắn kết với protein sẽ được đào thải qua gan/ thận nhanh hơn.
• Do tác động của progesterone, thời gian làm rỗng dạ dày giảm, đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ ba, do đó làm chậm thời gian tác dụng của thuốc.

Việc sử dụng đồng thời các loại thuốc thông thường khác trong thai kỳ như thuốc canxi, sắt, … cũng có thể liên kết và làm bất hoạt một số loại thuốc.

II.  Nguyên tắc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai ^[1]:

Lưu ý cần kiểm soát tốt các bệnh mãn tính của mỗi người trước khi có kế hoạch mang thai nhằm bảo đảm quá trình mang thai không xảy ra biến chứng và ngăn ngừa các nguy cơ tiềm ẩn khi dùng thêm thuốc trong quá trình mang thai.

Ở Đức, hơn 40% trường hợp mang thai không được lên kế hoạch và để ngăn chặn việc sử dụng thuốc không an toàn trong thời kỳ mang thai (sớm), tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên được coi là nhóm bệnh nhân mục tiêu sử dụng thuốc phù hợp với thai kỳ. Nói cách khác: Phụ nữ mắc bệnh mãn tính ở độ tuổi này nên được điều trị bằng các loại thuốc an toàn, ngay cả khi không có kế hoạch mang thai. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm: điều trị khối u ác tính, các bệnh cấp tính (lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm ruột, …). Bên cạnh việc lựa chọn các thuốc đã được chứng minh là an toàn, nguyên tắc chung khi chỉ định thuốc cho phụ nữ có thai là: “Mẹ khỏe thì con cũng khỏe”.

Trong trường hợp tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ như ung thư, cấp cứu), việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho mẹ sẽ quan trọng hơn nguyên tắc tránh nguy cơ ​​gây quái thai/ độc cho thai nhi. Ở đây, các quyết định điều trị phải được đưa ra trên cơ sở lý luận, có chẩn đoán và điều trị cần thiết. Tuy nhiên, trong thực tế vẫn có trường hợp khi tiếp xúc với các chất gây quái thai cao (rủi ro dị tật tối đa 30%), trẻ em sinh ra không bị ảnh hưởng bởi các thuốc này.

III.  Các thuốc chống chỉ định cho phụ nữ có thai ^[1-5]:

1. Các thuốc có khả năng gây quái thai đã được chứng minh khi sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ

Thuốc	Cơ quan bị ảnh hưởng/ Biểu hiện ở trẻ sơ sinh
Tác nhân có khả năng gây quái thai cao (30%)
Retinoids: Acitretin Etretinate Isotretinoin Tretinoin	Tai, thần kinh trung ương, tim, xương
Thalidomide	Các chi, nhiều dị tật
Mycophenolat	Tai, vòm miệng
Axit valproic	Khiếm khuyết ống thần kinh (tật nứt đốt sống thắt lưng), tim, vòm miệng, hệ tiết niệu, tứ chi, các bộ phận trên khuôn mặt bị biến dạng
Tác nhân có khả năng gây quái thai trung bình (10%)
Androgen	Nam tính hóa thai nhi
Carbamazepin	Khiếm khuyết ống thần kinh, tim, vòm miệng, hệ tiết niệu, tứ chi, các bộ phận trên khuôn mặt bị biến dạng
Dẫn xuất coumarin: Phenprocoumon Warfarin	Mũi, tứ chi
Cyclophosphamide	Dị tật
Methotrexat	Dị tật
Misoprostol (phá thai)	Hội chứng Moebius (liệt mặt 2 bên)
Phenobarbital Primidone	Tim, vòm miệng, hệ tiết niệu, tứ chi, các bộ phận trên khuôn mặt bị biến dạng
Phenytoin	Tim, vòm miệng, hệ tiết niệu, tứ chi, các bộ phận trên khuôn mặt bị biến dạng
Topiramat	Vòm miệng
Tác nhân có khả năng gây quái thai thấp (0,1% - 1%)
Glucocorticoid (toàn thân)	Vòm miệng
Lithium	Tim (Bất thường Ebstein, rất hiếm)
Methimazole Thiamazole Carbimazole	Hẹp lỗ hậu môn, rò khí quản - thực quản, bất sản da
Trimethoprim Cotrimoxazol	Khiếm khuyết ống thần kinh

2. Các thuốc có khả năng gây độc cho thai nhi đã được chứng minh khi sử dụng trong tam cá nguyệt thứ 2/ thứ 3

Thuốc	Cơ quan bị ảnh hưởng/ Biểu hiện trên trẻ sơ sinh
Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Benzodiazepin	Suy hô hấp, hội chứng thích ứng, hội chứng cai ở trẻ sơ sinh
Lithium	Hội chứng cai ở trẻ sơ sinh, suy giáp
Thuốc phiện/thuốc gây nghiện	Triệu chứng cai thuốc, suy hô hấp
Thuốc tâm thần (tổng hợp)	Hội chứng thích ứng, với các triệu chứng serotoninergic của thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin
Axit valproic	Rối loạn chức năng thần kinh trung ương/có khả năng chỉ số IQ thấp hơn
Thuốc khác
Thuốc ức chế men chuyển ACEi	Thận, thiểu ối, vô niệu, co rút khớp, thiểu sản hộp sọ
Aminoglycoside (toàn thân)	Độc tai, thận
Amiodaron	Suy giáp
Androgen	Nam tính hóa thai nhi
Thuốc chẹn thụ thể AT1	Thận, thiểu ối, vô niệu, co rút khớp, thiểu sản hộp sọ
Azathioprine	Suy tủy xương
Dẫn xuất coumarin: Phenprocoumon Warfarin	Xuất huyết nội sọ
Ergotamines	Thai nhi thiếu oxy
Iod phóng xạ (liều điều trị)	Suy giáp/ Bất sản tuyến giáp
Tetracycline (từ tuần thứ 15)	Vàng răng
Thuốc kháng giáp	Suy giáp
Thuốc ức chế tế bào	Chậm phát triển, ức chế tủy xương

IV.  Kết luận

Việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai nên được lựa chọn cẩn thận dựa trên các tài liệu chuẩn hoặc sau khi đã được cân nhắc nguy cơ/ lợi ích. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên được điều trị bằng các loại thuốc an toàn trong thai kỳ. Các loại thuốc mới hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ chỉ được chấp nhận nếu lựa chọn đầu tay không đủ hiệu quả hoặc không dung nạp. Bắt buộc không được sử dụng các chất có khả năng gây độc đã được chứng minh cho phụ nữ có thai và khuyến cáo lựa chọn các thuốc được FDA chứng nhận an toàn trong thai kỳ. 

Tài liệu tham khảo

 [1] Katarina Dathe, PD Dr. med. and Christof Schaefer, Prof. Dr. med., The Use of Medication in Pregnancy, Published 2019 Nov 15. doi: 10.3238/arztebl.2019.0783.

[2] Punam Sachdeva, B. G. Patel, and B. K. Patel, Drug Use in Pregnancy; a Point to Ponder!, Published 2009, doi: 10.4103/0250-474X.51941.

[3] Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K.Miller, Drugs during pregnancy and lactation, Treatment Options and Risk Assessment, Third Edition.

[4] Dược thư quốc gia Việt Nam, 2018.