STT

MẶT HÀNG

YÊU CẦU KỸ THUẬT

ĐVT

SỐ LƯỢNG

1

Phiếu tư vấn (về thai non tháng, chuyển dạ sinh non)

BB60 trắng, In đen – 2 mặt 

Tờ

2.000

2

Bản cam kết chuyển phôi trữ lạnh    

BB60 trắng, In đen – 1 mặt

Tờ   

2.000

3

Cam kết bơm tinh trùng vào buồng tử cung

BB60 trắng, In đen – 2 mặt   

Tờ   

2.000

4

Phiếu khám chuyên khoa

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

2.000

5

Phiếu khám bệnh khoa hiếm muộn     

 Giấy Fort 160gsm hồng
Mặt A: in 2 màu(có logo)
Mặt B: in đen
Cấn 1 đường giữa

Tờ

2.100

6

Phiếu theo dõi hồi sức (2 mặt)

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

2.000

7

Phiếu tự khai              

BB60 trắng, In đen – 1 mặt

Tờ   

2.000

8

Sổ tiêm VAT cho phụ nữ       

Bìa xanh dương - Ruột BB60 trắng
Bìa in đen 2 mặt, ruột in đen – 2 mặt . C/26 tờ. Đóng kim 

Cuốn 

30

9

Bao thơ ấn chỉ 12*18

- Fort 80, In 1 màu xanh pha
 - Bế dán TP
100 cái/ bao nylon

Tờ

2.300

10

Bản kê chi tiết chi phí khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi (con trại khoa sơ sinh)

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

4.000

11

Bảng kê chỉ-vật tư tiêu hao-hóa chất bệnh nhân nội soi

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

3.000

12

Bảng thống kê vật tư tiêu hao (sơ sinh)

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

2.000

13

Phiếu xét nghiệm sàng lọc sơ sinh

Giấy Couche matt 150, In 4 màu 2 mặt

Tờ

3.000

14

Phiếu yêu cầu của người bệnh độc thân

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

15

Sổ phiếu giao nhận đồ vải

 - Bìa xanh dương, in màu đen 1 mặt
- Ruột: 50 bộ 2 liên, in màu đen 1 mặt; giấy Carbon Trắng + Hồng
- Số nhảy trên mỗi cuốn: 0000001 - 0000050
- Đục răng cưa, đóng kim

Cuốn 

100

16

Sổ thường trực      

 Ruột BB60 trắng, Ruột in xanh 2 mặt, giấy BB. Bìa Bristol 250 in xanh 2 mặt – 200 trang/cuốn; -May chỉ thành phẩm

Cuốn 

13

17

Sổ giao nhận dụng cụ (K.Nội soi)

Bìa xanh in đen 1 mặt; Ruột BB60 trắng, Ruột in đen 2 mặt, giấy BB. 100 tờ/cuốn;
- Đóng kim TP

Cuốn

15

18

Phiếu xét nghiệm

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

2.000

19

Phiếu soi cổ tử cung

 - Giấy For 60, In đen – 1 mặt

Tờ

2.000

20

Giấy cam đoan chấp nhận PT, TT và GMHS (PTNS HIẾM MUỘN)

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

2.000

21

Phiếu theo dõi niêm mạc tử cung

 BB60 trắng, In đen – 2 mặt

Tờ

4.000

22

Bảng kiểm thủ tục hành chính TTON 

 Fort 70, in đen 1 mặt

Tờ   

4.000

23

Sổ thủ thuật                           

 Bìa xanh in đen 1 mặt; Ruột BB60 trắng, In đen 2 mặt – 200 trang/cuốn; -Khâu chỉ thành phẩm

Cuốn 

25

24

Bệnh án phá thai 3 tháng giữa bằng phương pháp nong & gắp

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt
- bộ/2 tờ #, bấm kim

Bộ

1.000

25

Giấy cam đoan chấp nhận PT, TT và GMHS (TT KHGĐ)

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

26

Phiếu hướng dẫn khách hàng theo dõi phá thai bằng thuốc

BB60 trắng, In đen – 1 mặt

Tờ   

2.000

27

Phiếu tư vấn nguy cơ đa thai(cam kết tư vấn các nguy cơ của đa thai và chính sách chuyển phôi)

Fort 70, in đen 1 mặt   

Tờ

2.000

28

Sổ giao nhận trực

 - Bìa: For 160 xanh dương, in màu đen 1 mặt, OPP mặt ngoài
- Ruột: 400 trang, giấy For 70, in màu đen
- May chỉ

Cuốn 

43

29

Phiếu theo dõi TTON        

Fort 70, In đen – 2 mặt

Tờ   

2.000

30

Phiếu xét nghiệm tế bào dài (tế bào ctc)    

BB60 trắng, In đen – 1 mặt

Tờ   

2.000

31

Sổ bàn giao người bệnh của hộ sinh - điều dưỡng
(khoa …….)

(ruột 2 trang cùng nội dung)

Bìa F xanh dương 160gsm
+ bìa kiếng
Ruột F.70, Bìa in đen 1 mặt,  ruột in đen 2 mặt. Đóng gáy 3 kim, dán BK xanh
C/240 trang ruột + bìa + bìa kiếng

Cuốn

20

32

Phiếu phẫu thuật trong ngày   

BB60 trắng, In đen 1 mặt      

Tờ   

5.000

33

B/A thủ thuật (K. CSTS)  

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

2.000

34

Cam kết thụ tinh trong ống nghiệm

Fort 80, In đen – 2 mặt, bộ 2 tờ, bấm kim

Bộ   

2.000

35

Phiếu duyệt BN hưởng bảo hiểm y tế       

BB60 trắng, in đen 1 mặt

Tờ   

4.000

36

Phiếu tiếp nhận thông tin thẻ BHYT

BB60 trắng, in đen 1 mặt

Tờ   

2.000

37

Nhãn thuốc ngoài da   - 6 tháng      

BB 60 trắng, in đen 1 mặt  

Tờ   

5.000

38

Bìa Hồ sơ bệnh án ngoại trú  

 - Bìa: Fort 160 vàng, in màu đen 2 mặt; cán OPP trang 2 và 3
- Ruột: For 60
  10 tờ gáy (4 x 30) in màu đen 2 mặt + Tờ điều trị (20,7 x 29,7) in màu đen 2 mặt.
- Đóng lồng 3 kim

Bộ

2.300

39

Giấy mời phòng sanh

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

7.500

40

Bảng câu hỏi sàng lọc trước khi tiêm chủng cho người lớn

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

41

Biên bản hội chẩn sử dụng thuốc

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

2.000

42

Cam kết điều trị đúng mẫu

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ   

2.000

43

Giấy cam đoan chấp nhận PT, TT và GMHS

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

6.000

44

Giấy cam đoan chấp nhận PT, TT và GMHS (TT phụ khoa 2)

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

45

Phiếu khám chuyên khoa

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

2.000

46

Phiếu yêu cầu của người bệnh độc thân

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

47

Phiếu đăng ký xông hơi hồi phục sàn chậu sau sinh

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ

4.000

48

Phiếu phẫu thuật thủ thuật             

 Bìa xanh in đen; Ruột BB60 trắng
Ruột in đen 1 mặt, giấy BB. Bìa xanh dương in đen 1 mặt – 100 tờ/cuốn; -Đục răng cưa, đóng kim

Cuốn

21

49

Phiếu tự khai              

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ   

4.000

50

Sổ khám phụ khoa

 - Bìa: in 2 màu 1 mặt, giấy Couche 210
- Ruột: 20 trang, in màu đen 2 mặt, giấy For 60
- Đóng lồng

Cuốn

1.000

51

Thẻ dị ứng

Fort 160 màu xanh dương, In đen – 2 mặt

Tờ   

1.000

52

Phiếu đăng ký thân nhân lưu trú        

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ  

2.000

53

Cam kết đồng ý cộng hưởng từ có tiêm thuốc.

 - Giấy For 60, in màu đen 1 mặt

Tờ   

2.000

54

Kết quả CTG (Cardiotocography)

 - Bìa in màu đen 1 mặt, ruột 3 tờ (9 x 20,8) in màu đen 2 mặt, giấy For 80
- Đóng lồng 2 kim

Cuốn

1.000

55

Phiếu khám tiền mê

 - Giấy For 60, in màu đen 2 mặt

Tờ

6.000

P. TRƯỞNG PHÒNG