Dụng cụ và nguồn áp lực để cho thở áp lực dương liên tục qua mũi ở trẻ sơ sinh non tháng

Bình luận RHL bởi Zanardi DMT

1. GIỚI THIỆU

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) được dùng rộng rãi như một biện pháp thay thế cho đặt nội khí quản để hỗ trợ hô hấp cho những trẻ sơ sinh non tháng mới rút nội khí quản, những trẻ ngưng thở do non tháng và những trẻ suy hô hấp sớm sau sinh. Tổng quan này ⁽¹⁾ nhằm xác định xem ở trẻ non tháng được rút nội khí quản và chuyển sang NCPAP sau thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV) do hội   chứng suy hô hấp (RDS) hoặc ở những trẻ được thở NCPAP ngay sau sanh, kỹ thuật tạo áp lực nào và loại dụng cụ thở NCPAP nào giảm nhu cầu hỗ trợ hô hấp hiệu quả nhất?

Các tác giả tổng quan hỏi ý kiến các chuyên gia và tìm trong MEDLINE (1966-2006), Danh bạ Trung tâm Cochrane các Thử nghiệm Đối chứng (Central, Thư viện Cochrane, Số 4, 2006), Danh mục tích hợp Y văn về Chăm sóc và Sức khỏe và các tóm tắt hội nghị cho các thử nghiệm ngẫu nhiên hay bán ngẫu nhiên so sánh các kỹ thuật khác nhau tạo áp lực và/hoặc dụng cụ NCPAP ở trẻ non tháng rút ống chuyển sang NCPAP sau thở máy vì hội chứng suy hô hấp đã được thở NCPAP sớm sau sinh. Ba tác giả đầu tiên trích xuất và phân tích dữ liệu. Phương pháp học của các thử nghiệm được đánh giá qua việc làm mù phân nhóm ngẫu nhiên, làm mù cách can thiệp, theo dõi đầy đủ và làm mù việc đánh giá kết cục.

Tổng cộng bảy thử nghiệm được nhận vào tổng quan:

Trẻ sơ sinh non tháng được rút nội khí quản chuyển sang NCPAP sau một giai đoạn thở IPPV do RDS

Phân tích gộp các kết quả từ hai thử nghiệm trên 180 trẻ cho thấy ngạnh mũi ngắn hai bên hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa đặt nội khí quản trở lại so với ngạnh mũi một bên hoặc mũi họng (nguy cơ tương đối điển hình (RR) 0.59; khoảng tin cậy (CI) 0.41–0.85). Không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ đặt ống lại giữa những trẻ phân ngẫu nhiên vào nhóm Infant Flow Driver so với nhóm NCPAP qua ngạnh INCA.  Khi so sánh những trẻ được phân ngẫu nhiên vào nhóm Infant Flow Driver so với nhóm dùng ngạnh INCA (162 trẻ), không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục tử vong [RR 2.87; 95% CI 0.79–10.44)), bệnh phổi mãn lúc 36 tuần vô kinh (RR 0.86; 95% CI 0.65–1.14), xuất huyết não thất độ ba và bốn (RR 0.85; 95% CI 0.41–1.75), nhuyển chất trắng quanh não thất, bệnh võng mạc do non tháng, dò khí, nhiễm khuẩn huyết và viêm ruột hoại tử. Tuy nhiên, trong nhóm Flow Driver thời gian nằm viện thấp hơn đáng kể (hiệu số trung bình (MD) −12.60; 95% CI: -22.81 đến -2.39 ngày].

Trẻ non tháng điều trị bằng NCPAP sớm sau sinh

Một thử nghiệm trên 36 trẻ, nhận định nhu cầu oxy và tần số thở thấp hơn rõ rệt ở nhóm được phân ngẫu nhiên thở ngạnh mũi ngắn so với nhóm NCPAP qua ngạnh mũi hầu. Các kết cục này không được đánh giá sau khi phân nhóm ngẫu nhiên hơn 48 giờ. Các kết cục này không khác biệt đáng kể trong giai đoạn nói trên. Nhu cầu oxy và nhịp thở không thấp hơn đáng kể trong nhóm ngạnh mũi hai bên kể từ 48 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên.

Các thử nghiệm phân ngẫu nhiên những trẻ non tháng vào các nhóm sử dụng các hệ thống NCPAP khác nhau theo các tiêu chí thu nhận rộng rãi

Hai thử nghiệm, trên 111 trẻ, phân ngẫu nhiên trẻ non tháng vào các nhóm hệ thống NCPAP khác nhau theo các tiêu chí thu nhận với những khác biệt đáng kể về tình trạng lâm sàng. Các nghiên cứu này cho thấy tần suất tăng tiết mũi cao hơn đáng kể trong nhóm sử dụng ngạnh Argyle, so với nhóm dùng ngạnh Hudson.  Khi các tác giả phân tích tần suất tăng tiết mũi trong từng phân tầng của ba nhóm cân nặng, sự tăng tiết mũi trong nhóm ngạnh Argyle chỉ đạt ý nghĩa thống kê trong nhóm những trẻ cân nặng ≤ 1000 g.

4. BÀN LUẬN

4.1 Khả năng ứng dụng các kết quả

Dựa trên bảy thử nghiệm nhỏ sẵn có về can thiệp này, các nhà tổng quan kết luận các thiết bị ngạnh mũi hai nhánh có hiệu quả giảm tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản hơn so với các ngạnh đơn.  Dù Infant Flow Driver có vẻ hiệu quả hơn ngạnh Medicorp, loại ngạnh mũi hai bên nào hiệu quả nhất vẫn cần được xác định. Sự cải thiện các thông số hô hấp với ngạnh mũi hai bên ngắn cho thấy loại dụng cụ này hiệu quả hơn so với NCPAP qua ống mũi hầu trong điều trị RDS sớm.

Kết quả tổng quan có thể áp dụng tại những nước đang phát triển vì việc sử dụng NCPAP là một biện pháp thay thế cho đặt nội khí quản và thở máy để trợ giúp hô hấp cho trẻ non tháng. Một trong các nghiên cứu thuộc tổng quan này được thực hiện tại Brazil. Tuy nhiên, đáng tiếc là hầu hết các khoa sản ở các nước đang phát triển không có đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, bác sĩ và điều dưỡng giỏi và tất cả những phương tiện hỗ trợ khác.

Thực hiện can thiệp

NCPAP vẫn chưa được biết đến và sử dụng rộng rãi tại Brazil, ngay cả tại các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh tốt, có thể là do nhân viên y tế vẫn còn thiên về các phương pháp thở máy truyền thống hơn, những phương pháp này đã bảo đảm cứu sống và hồi phục những trẻ non tháng.  NCPAP đòi hỏi sự hiểu biết kỹ thuật và theo dõi để đạt kết quả tốt. Do đó, huấn luyện nhân viên chăm sóc sẽ là khâu then chốt để giới thiệu cách can thiệp này. Tuy nhiên, NCPAP không yêu cầu phải đặt nội khí quản, một thủ thuật đòi hỏi sự huấn luyện còn công phu hơn để áp dụng.

Để thông khí hiệu quả, cần dùng ngạnh mũi kích thước phù hợp có thể điều chỉnh theo mũi của trẻ. Việc không ủng hộ sử dụng phương pháp này tại các nước đang phát triển có thể là do những khó khăn kỹ thuật mà bác sĩ và điều dưỡng gặp phải khi áp dụng.  Cũng có thể có nguy cơ sang chấn cho mũi, thêm một khó khăn nữa cần vượt qua trong chăm sóc trẻ non tháng.  Tuy nhiên, NCPAP là một phương pháp thông khí thay thế quan trọng, ít xâm lấn hơn cho trẻ non tháng, có thể giúp nâng cao khả năng sống cho trẻ non tháng nếu được dùng rộng rãi tại các trung tâm chuyên khoa. Trong một số trường hợp, sử dụng NCPAP sớm cho trẻ non tháng được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh có thể giúp cung cấp đủ oxy và giảm các biến chứng sớm có khả năng gây tử vong.

Sử dụng đầy đủ và rộng rãi NCPAP trong những tình huống được tổng quan này khuyến cáo là một chọn lựa hỗ trộ hô hấp cho trẻ non tháng ⁽²⁾ và có thể giúp giảm tử vong sơ sinh, vì non tháng và tổn thương phổi do thở máy rộng rãi nằm trong số những nguyên nhân chính của vấn đề này.

Gợi ý nghiên cứu

Để đưa NCPAP đến với các nơi thiếu nguồn lực, cần thực hiện những nghiên cứu tiếp theo về các kỹ thuật NCPAP khác nhau, đặc biệt chú trọng đến các tác dụng bất lợi và xác lập tất cả các chỉ định sử dụng thiết bị liên quan.

Lời cảm ơn: Dr José Guilherme Cecatti, Professor of Obstetrics of the Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), São Paulo, Brazil.

 
1. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.
 
2. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.