Tổng kết hội nghị Việt – Pháp - Châu Á - Thái Bình Dương lần thứ 22

A. SẢN KHOA

1. Nhau cài răng lược

Với xu hướng ngày càng gia tăng của tỉ lệ mổ lấy thai đưa đến biến chứng xa là ngày càng gia tăng bệnh lý nhau cài răng lược. Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ của phổ nhau cài răng lược của mẹ trong đó đặc biệt nhất là mối liên quan của nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai với nhau cài răng lược.
Cần tối ưu hóa đánh giá bánh nhau bằng siêu âm. Biết được độ nhạy và độ đặc hiệu của số dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán phổ nhau cài răng lược. Cân nhắc đánh giá nguy cơ dựa trên kết quả siêu âm.
Chẩn đoán sớm và lên kế hoạch điều trị chi tiết, đúng thời điểm ở các cơ sở chuyên khoa sâu giúp cải thiện kết cục mẹ và thai.

2. Tối ưu hóa phòng ngừa băng huyết sau sinh (BHSS)

BHSS hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Chúng ta cần đánh giá kỹ các yếu tố nguy cơ của BHSS để theo dõi sát chuyển dạ và phát hiện sớm các trường hợp BHSS nhằm phối hợp xử trí kịp thời, hiệu quả giúp cải thiện kết cục của mẹ.
Đối với bệnh nhân sinh mổ, việc sử dụng carbetocin có ưu thế giúp giảm nguy cơ BHSS hơn oxytocin. Hiện nay, carbetocin đã chính thức được đưa vào sử dụng để dự phòng và điều trị BHSS cả trong trường hợp sanh thường hay sanh mổ.

3. Sinh non vẫn là bí ẩn nhưng có thể phòng ngừa

Progesterone đặt âm đạo hiện là phương pháp điều trị dự phòng sinh non tốt nhất cho phụ nữ đơn thai không có triệu chứng nhưng có nguy cơ sanh non cao. Đặc biệt trong tiền căn sanh non liên tiếp, progesteron đặt âm đạo có hiệu quả dự phòng tốt hơn progesteron tiêm bắp và ít tác dụng phụ hơn.

Việc bổ sung acid béo Omega 3 trong thai kỳ cần được xem xét để giảm nguy cơ sanh non.

Ebopiprant trong điều trị thai phụ có chuyển dạ sinh non phối hợp với atosiban bước đầu cho thấy giảm tỉ lệ sinh non trong vòng 48 giờ, đặc biệt với đơn thai. Hiện tại thuốc đang trong  pha 2 nghiên cứu, cần chờ thêm những kết quả nghiên cứu RCT để chứng minh hiệu quả của thuốc.

4. Dự phòng và tiên đoán tăng đường huyết trong thai kỳ (TĐHTK).

Một số yếu tố có thể giúp dự báo TĐHTK như plasminogen mô, Visfatin, glycosylated fibronectin, kiểu gen ENPP1, C-peptide, RNA vòng...xây dựng nhiều mô hình dự báo TĐHTK. Tuy nhiên chưa có đủ thông tin để xác định mô hình nào tối ưu và có thể khuyến cáo sử dụng được.

Có thể dự phòng TĐHTK bằng cách điều chỉnh các yếu tố nguy cơ về dinh dưỡng - lối sống. Cụ thể như duy trì trọng lượng cơ thể phù hợp, điều chỉnh chế độ ăn uống lành mạnh, thể dục thường xuyên, kiêng thuốc lá.

Vai trò của inositol, probiotics, chất chống oxy hoá đối với việc giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ đang được nghiên cứu và có kết quả ban đầu đầy hứa hẹn.

5. Khuyến cáo về mổ lấy thai (MLT) của hiệp hội sản phụ khoa Pháp

Có nhiều khuyến cáo liên quan việc MLT như sử dụng kháng sinh dự phòng (loại thuốc và thời gian sử dụng), đường mổ, cách đóng da, khâu cơ tử cung, đóng bụng… Trong đó, đáng lưu ý là hai khuyến cáo số 19 và số 21 về việc khâu cơ tử cung và đóng phúc mạng tạng thường quy như sau:  

• Hiện tại chưa có khuyến cáo về việc khâu cơ tử cung 2 lớp thay vì 1 lớp trong MLT nhằm giảm tỉ lệ biến chứng ngắn hạn và dài hạn cho mẹ (không có khuyến cáo - chất lượng chứng cứ trung bình).
• Khuyến cáo không nên đóng phúc mạc tạng thường quy khi MLT bởi vì không được chứng minh giảm rủi ro bệnh lý mẹ (đau sau mổ, biến chứng nhiễm trùng, chuyển bệnh, thời gian nằm viện, dính, rối loạn chức năng đường tiểu và biến chứng lâu dài cho mẹ (khuyến cáo yếu - chất lượng trung bình).

6. Tiền sản giật (TSG): sinh lý bệnh và quản lý cập nhật 2022

Hiện tại, Pháp vẫn chưa có khuyến cáo đối với sàng lọc sớm nguy cơ TSG ở quý 1 thai kỳ.

Giá trị dự báo âm của tỉ số xét nghiệm sFlt1/PlGF đem lại lợi ích lâm sàng trong điều trị và dự phòng TSG ở quí 2-3 thai kỳ, đặc biệt ở những trường hợp khó chẩn đoán xác định có phải là tiền sản giật hay không.

Không có chỉ định sử dụng thuốc kháng đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng thứ cấp TSG

7. Cập nhật về sàng lọc và dự phòng TSG ở quí một thai kỳ

Hiệu quả sàng lọc kết hợp quí 1 giúp tiên đoán tốt nhất TSG khởi phát sớm nhưng không tốt cho TSG xuất hiện muộn. Mô hình tốt nhất là kết hợp các yếu tố nguy cơ cùa mẹ với MAP, PLGF và UTPI.

Dùng Aspirin dự phòng sớm từ 11-14+6 tuần với liều ~150 mg mỗi tối cho đến 36 tuần hoặc khi chuyển dạ xảy ra hoặc khi TSG được chẩn đoán.  Aspirin không nên kê toa cho tất cả các thai phụ.

B. SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

1. Vai trò của xét nghiệm không xâm lấn (NIPT) trong chẩn đoán trước sinh

NIPT là XN tầm soát lệch bội NST có độ chính xác cao, ngày càng phổ biến.

Với sự phát triển của kỹ thuật, NIPT bổ sung tầm soát ngày càng nhiều các bệnh lý đơn gen → tăng phạm vi khảo sát các bệnh đơn gen trội và lặn phổ biến và nghiêm trọng.

Luôn cần có sự kết hợp quản lý thai kỳ với siêu âm hình thái học tiêu chuẩn.

2. Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm di truyền trong chẩn đoán trước sinh

Các loại xét nghiệm di truyền: Karyotype, QF PCR, array CGH…đều có ưu và nhược điểm riêng. Chỉ định xét nghiệm nào cho phù hợp thì phụ thuộc vào từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Trong đó Karyotype là xét nghiệm di truyền cơ bản trong hầu hết các trường hợp.

Phát hiện của di truyền không luôn luôn là nguyên nhân của các dị tật bẩm sinh ở thai nhi. Bác sĩ lâm sàng và bác sĩ di truyền cần phối hợp với biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm khác khi diễn giải và áp dụng kết quả di truyền vào trong xử trí.

3. Khảm NST và Trisomy bán phần trong chẩn đoán trước sinh

Khó khăn trong tiên lượng di truyền của thai. Mức độ khảm không có tương quan với biểu hiện kiểu hình của thai.

Khảo sát kiểu gen, NST của cha mẹ khi cần thiết để tìm mối liên quan kiểu gen- kiểu hình. Cần phối hợp các kết quả siêu âm, lâm sàng để tiên lượng bệnh.

4. Can thiệp bào thai: xu hướng phát triển y học ở Việt Nam

Chẩn đoán bất thường thai trước sinh nhằm giúp lập kế hoạch sinh chủ động, quản lý chu sinh, can thiệp bào thai và chấm dứt thai kỳ khi cần thiết.

Can thiệp điều trị thiếu máu bào thai nặng, dẫn lưu tràn dịch màng phổi có chèn ép, điều trị rối loạn nhịp tim thai, hội chứng truyền máu song thai, đặt bóng tắc khí quản trong thoát vị hoành bẩm sinh.

Can thiệp bào thai trong hội chứng truyền máu song thai tăng tỉ lệ sống còn, tăng tuổi thai lúc sanh, giảm tần suất tổn thương não chu sinh.

5. Thiếu máu đa hồng cầu trong song thai: khó khăn trong chẩn đoán và lựa chọn can thiệp

Chẩn đoán TAPS: Tiêu chuẩn còn tranh cãi. Bất tương xứng vận tốc đỉnh tâm thu của ĐMNG > 1.5MoM ở thai cho và < 0.8MoM ở thai nhận. Chẩn đoán sau sanh: chênh lệch Hb > 0.8g/dl, tỉ lệ hồng cầu lưới > 1.7, bánh nhau với các mạch máu thông nối nhỏ.

Lựa chọn điều trị: bảo tồn, sanh non, laser, truyền máu trong tử cung, hủy thai chọn lọc. Lựa chọn phương pháp phù hợp tùy theo trung tâm can thiệp bào thai.

Tại BVTD: theo dõi, laser, kẹp tắc rốn hủy thai chọn lọc thai thiếu máu, truyền máu trong tử cung tùy từng trường hợp cụ thể.

6. Các biến chứng chính của song thai 1 nhau: truyền máu song thai và chậm tăng trưởng chọn lọc

Biểu hiện gộp sIUGR và TTTS rất hay gặp. Giai đoạn càng nặng thì nguy cơ thai lưu càng cao, cũng như nguy cơ tử vong chu sinh và tổn thương não về lâu dài.

Xuất hiện muộn (> 22 tuần) thường can thiệp bằng laser, đặc biệt trong trường hợp khẩn cấp. Nếu xuất hiện sớm và nặng, huỷ thai chọn lọc có thể được lựa chọn.

Với sự phát triển của các kỹ thuật trong nội soi bào thai trong TTTS giúp cải thiện tỉ lệ sống còn của 2 thai, giảm đáng kể các biến chứng sau phẫu thuật.

C. HỖ TRỢ SINH SẢN

1. Trữ trứng chọn lọc  

Trữ trứng là một chọn lựa tốt trong bảo tồn sinh sản và có xu hướng ngày càng gia tăng.

Bệnh nhân trữ trứng được khảo sát dự trữ buồng trứng, tiên lượng đáp ứng kích thích buồng trứng, nên được tư vấn tuổi và số lượng trứng để có thành công, có thể điều trị nhiều chu kỳ.

2. Vai trò của việc theo dõi nồng độ Progesteron trong chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi

Theo dõi nồng độ P4 trong máu bước đầu cho thấy cần thiết trong chu kỳ chuyển phôi tươi hay phôi trữ.

Progesterone đặt âm đạo có khả năng hấp thu cao hơn các đường sử dụng khác.

Các vấn đề về liều, thời điểm, ngưỡng nồng độ P4 đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu về hỗ trợ hoàng thể.

D. PHỤ KHOA – SÀN CHẬU

1. Điều trị u xơ tử cung (UXTC) bằng HIFU 

HIFU là một thủ thuật không xâm lấn, giúp điều trị bảo tồn UXTC hiệu quả và an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phương pháp cắt bỏ u xơ.

HIFU là phương pháp tiềm năng mới trong điều trị bệnh nhân lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung.

Điều trị UXTC bằng HIFU giúp bệnh nhân có thể mang thai đủ tháng với ít biến chứng, và là lựa chọn điều trị đầu tiên ở phụ nữ bị UXTC và mong muốn mang thai với nhiều ưu điểm hơn so với cắt bỏ U xơ và thuyên tắc động mạch tử cung.

2. Sẩy thai liên tiếp

Cần tư vấn kỹ và hỗ trợ tâm lý cho các cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp.

APS (HC kháng phospholipid) chiếm 15% nguyên nhân sẩy thai liên tiếp. Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm với aspirin và heparin cho kết quả tốt.

Sử dụng progesterone sớm đường âm đạo ngay từ pha hoàng thể mang lại nhiều lợi ích trong dự phòng sẩy thai liên tiếp.

3. Xét nghiệm nước bọt micro RNA trong chẩn đoán LNMTC

Xét nghiệm nước bọt micro RNA trong chẩn đoán LNMTC là một xét nghiệm chẩn đoán LNMTC không xâm lấn với độ chính xác > 98 % , độ đặc hiệu: 100 %, độ nhạy: 96,7%, hướng đến  trong  tương  lai.

Ưu điểm của xét nghiệm: Lấy mẫu dễ dàng, không xâm lấn, an toàn, tính ổn định của xét nghiệm, giảm tình trạng bệnh kéo dài, có tiềm năng giúp giảm gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Kết quả ngoại kiểm tạm thời cho thấy tính thích hợp của dấu ấn đặc trưng này.

4. Chỉ định điều trị nội và ngoại khoa trong LNMTC

Đánh giá hiệu quả của thuốc đồng vận GnRh trong điều trị LNMTC, nhưng đồng thời cũng có nhiều tác dụng phụ và chi phí cao.

Mục đích điều trị chính là giảm đau è sử dụng  progestin kéo dài (chi phí thấp, hiệu quả, có thể kê đơn lâu dài).

Thuốc kháng viêm hạn chế sử dụng chỉ dùng trong trường hợp thống kinh đơn độc và thể nhẹ.

Thuốc ngừa thai phối hợp Estrogen-progestogen è dùng trong trường hợp thể nhẹ.

5. Chiến lược điều trị lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và cường kinh

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị LNMTC của Việt Nam năm 2020 tiếp tục phù hợp với những khuyến cáo cập nhật theo hướng dẫn của ESRHE 2022.

Các bằng chứng hiện tại và các khuyến cáo quốc tế đồng  thuận dụng cụ tử cung có Levonogestrel là lựa chọn đầu tay trong điều trị xuất huyết tử cung bất thường/cường kinh (AUB/HMB).

6. Liệu pháp hormone (HRT) ở tuổi mãn kinh

HRT trong thời kỳ mãn kinh rất quan trọng và cần được chỉ định cho phụ nữ vì những lợi ích, trừ khi có chống chỉ định (rất ít).

Lựa chọn đường dùng phù hợp là một yếu tố quyết định sự thành công. Nếu có nguy cơ huyết khối, bệnh lý tim và đột quỵ thì dùng đường qua da có rủi ro thấp nhất.

Estrogen đơn độc thì an toàn hơn so với kết hợp Progesterone trong bảo vệ ung thư vú.

Sử dụng Progesterone dạng vi hạt tại chỗ âm đạo hoặc tử cung nhằm bảo vệ ung thư nội mạc tử cung là tốt nhất giúp giảm được tác dụng phụ của progesteron.

7. AMH trong dự đoán tuổi mãn kinh

AMH có vai trò quan trọng đánh giá khả năng sinh sản, có độ chính xác hơn FSH, Estradiol, Inhibin B, đếm nang thứ cấp AFC.

AMH được xem là xét nghiệm khách quan, chính xác và thuận tiện nhất hiện nay trong đánh giá dự trữ buồng trứng, qua đó gián tiếp tiên đoán tuổi mãn kinh.

8. AMH trong lạc NMTC

Nên được đánh giá trước phẫu thuật u LNMTC ở BT để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cũng như đơn vị điều trị có kinh nghiệm. 

9. Thai ngoài tử cung (TNTC) vị trí đặc biệt

TNTC ở vị trí đặc biệt ở các vị trí như thai trong ổ bụng, thai ở khoang sau phúc mạc, thai trong cơ tử cung, thai ở cổ tử cung ….

Siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán hàng đầu. Có những vị trí khó để quan sát thấy bằng siêu âm, MRI có thể giúp ích trong việc tìm vị trí và đánh giá các đặc điểm khác của khối thai.

Điều trị cần cân nhắc và phối hợp liên chuyên khoa hỗ trợ xử trí cho từng trường hợp cụ thể:

• Cá thể hoá từng trường hợp
• Điều trị nội khoa (methotrexate tại chỗ hoặc toàn thân)
• Thuyên tắc động mạch chọn lọc và điều trị theo dõi
• Điều trị phẫu thuật (nội soi hay mổ mở)
• Đôi khi cần phối hợp nhiều phương pháp

10. Sàn chậu

Dị tật bẩm sinh (DTBS) đường sinh dục nữ: phân loại DTBS theo Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) 2021 hỗ trợ nhà lâm sàng chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị tối ưu, cá thể hoá.

Phẫu thuật nội soi cố định tử cung vào dải chậu lược để điều trị bệnh lý sa khoang giữa sàn chậu bước đầu cho thấy là một phẫu thuật an toàn với tỷ lệ tai biến thấp, cải thiện được chất lượng cuộc sống.

Bàng quang tăng hoạt là một bệnh lý niệu khoa có tần suất mắc cao và gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ. Có nhiều phương pháp điều trị cần cá thể hóa để đạt kết quả tối ưu cho bệnh nhân.

 E. UNG BƯỚU PHỤ KHOA

1. Bướu tế bào mầm trong thai kỳ

Bướu tế bào mầm buồng trứng chiếm 20%-25% tổng số các bướu buồng trứng, trong đó chỉ 3-5% là ác tính, thường xảy ra ở phụ nữ trẻ cao nhất từ 15-19 tuổi.

Bướu gây khó khăn cho chẩn đoán sớm. Bướu tế bào mầm lành tính và các bướu quái chưa trưởng thành giai đoạn sớm grad thấp có thể phẫu thuật trì hoãn sau khi sinh.

Các dạng ác tính cao cần phối hợp hóa trị và phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản. Hiện tại, hóa trị có thể thực hiện trong tam cá nguyệt thứ 2, 3 của thai kỳ.

Sản phụ nên được chăm sóc thai kỳ bởi các ê kíp phối hợp liên chuyên khoa Sản, Nhi, Ung thư để nâng cao hơn nữa chất lượng sống cho em bé và bà mẹ về sau.

2. Hướng dẫn của hiệp hội sản phụ khoa Pháp về ung thư biểu mô buồng trứng

Cải thiện cách tiếp cận bệnh nhân ung thư biểu mô (loại trừ u giáp biên).

Đánh giá bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân trẻ tuổi.

Tiêu chuẩn hóa các bước tiếp cận nhằm cải thiện tiên lượng.

3. Ung thư âm hộ các khuyến cáo trong thực hành lâm sàng

Ung thư xâm lấn âm hộ thường ít gặp chiếm 5% trong ung thư phụ khoa. Các khuyến cáo điều trị các kiểu hình của ung thư âm hộ nhằm cá thể hoá điều trị để đạt mục đích:

• Giảm triệu chứng
• Bảo tồn giải phẫu học bình thường, chức năng tình dục.
• Ngăn cản sự tiến triển của các tổn thương xâm lấn.

4. Cập nhật về phẫu trị trong ung thư  CTC

Cập nhật về các phương pháp phẫu thuật trong điều trị ung thư CTC:

• Phẫu thuật vi xấm lấn trong ung thư CTC
• Bảo tồn thần kinh trong cắt tử cung tận gốc
• Nối dài âm đạo sau cắt tử cung tận góc
• Sinh thiết hạch lính gác trong ung thư phụ khoa
• Cắt CTC tận góc bảo tồn chức năng sinh sản

5. Tái tạo sau đoạn nhũ: lựa chọn và điều trị

Khuynh hướng bảo tồn vú ngày càng phổ biến nhưng đoạn nhũ vẫn được chỉ định trong trường hợp nhất định. Tái tạo vú sau đoạn nhũ giúp bệnh nhân cải thiện về mặt tâm lý, xã hội, chức năng tình dục.

Tái tạo vú nên được tư vấn cho bệnh nhân ngay từ trước khi bắt đầu điều trị với các phương pháp tái tạo tức thì hoặc tái tại trì hoãn.

Có nhiều kỹ thuật tái tạo vú, với các ưu và nhược điểm riêng. Không có kỹ thuật nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân. Do đó phẫu thuật viên nên biết nhiều kỹ thuật tái tạo để có được lựa chọn thích hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể.

6. Chẩn đoán trước phẫu thuật khối u buồng trứng theo đồng thuận ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE

Siêu âm được khuyến cáo là phương tiện chẩn đoán đầu tay.

Các mô hình IOTA, IOTA-ADNEX giúp phân biệt UBT lành và ác có độ chính xác cao.

Để giảm thiểu những can thiệp không cần thiết và các trường hợp UTBT được can thiệp điều trị tốt nhất, nên được phân tầng xử trí theo O-RADS.

CA 125 và CEA không làm tăng khả năng phân biệt u lành và u ác nhưng có thể giúp phân biệt các giai đoạn của ung thư buồng trứng.

MRI nếu sẵn có, có thể chỉ định trong những trường hợp SA không phân biệt được lành, ác, những trường hợp cần bảo tồn chức năng sinh sản.

CT ngực bụng chậu trước phẫu thuật nên được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ ác tính để loại trừ các trường hợp UTBT thứ phát, tìm huyết khối thuyên tắc và các ổ di căn xa trong nhu mô.