Cảnh báo của FDA về chống chỉ định sử dụng Tramadol ở phụ nữ cho con bú
Ds. Nguyễn Tấn Xuân Trang (dịch)
Khoa Dược – BV Từ Dũ
Khuyến cáo này không dựa trên bất kỳ bằng chứng mới nào và cũng không có báo cáo về tác dụng phụ khi phơi nhiễm Tramadol qua sữa mẹ. Do đó, không giống như Codeine, khuyến cáo này hoàn toàn dựa trên lý thuyết.
Khuyến cáo
Tramadol có thể tiếp tục được sử dụng (với sự thận trọng) trong thời gian cho con bú. Luôn sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Trẻ sơ sinh nên được theo dõi về những tác dụng phụ như buồn ngủ (nhiều hơn bình thường), khó bú, khó thở hoặc yếu ớt (limpness) và táo bón; thông báo với bác sĩ ngay nếu có bất kỳ dấu hiệu nào xảy ra.
Tổng quan và bằng chứng
FDA tuyên bố rằng lý do cảnh báo dựa trên thực tế là Tramadol và chất chuyển hóa của nó tiết vào sữa mẹ và Tramadol có nguy cơ tương tự liên quan đến chuyển hóa cực nhanh như Codeine, có khả năng dẫn đến nồng độ không an toàn chất chuyển hóa của Tramadol trong máu mẹ và sữa mẹ [1].
Các tài liệu tham khảo mà FDA sử dụng để hỗ trợ khuyến cáo này là:
- Medication and Mother’s Milk (Hale)
- Drugs in pregnancy and lactation (Briggs)
- Allegaert K, Rochette A, Veyckemans F. Developmental pharmacology of tramadol during infancy: ontogeny, pharmacogenetics and elimination clearance. Paediatr Anaesth. 2011;21:266-73
- Bloor, et al. Tramadol in pregnancy and lactation. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2012;21:163-167
Những tài liệu đã được tham khảo nhưng không cung cấp bất kỳ bằng chứng cụ thể nào để hỗ trợ cảnh báo của FDA. Tramadol được chuyển hóa bởi O-demethylation (CYP2D6) thành O-demethyl tramadol (M1) hoặc bởi N-demethylation (CYP3A) thành N-demethyl tramadol (M2). Chất chuyển hóa M2 không liên quan đến dược lực học. Chất chuyển hóa M1 có ái lực thụ thể µ-opioid cao gấp 200 lần Tramadol [2].
Các đa hình CYP2D6 ảnh hưởng đến việc tạo thành M1. Tuy nhiên, không giống như Codeine (được chuyển hóa thành Morphine), các đặc tính giảm đau của Tramadol không chỉ dựa vào sự biến đổi thành chất chuyển hóa có hoạt tính, bởi vì Tramadol cũng có tác dụng monoaminergic. Ngoài ra, tác dụng của Tramadol chỉ bằng một phần mười của Morphin [2]. Do đó nguy cơ thấp hơn khi sử dụng Tramadol. Cuối cùng, chỉ một lượng rất ít Tramadol và M1 được tìm thấy trong sữa mẹ: từ 0,1% -2,24% liều Tramadol dùng cho mẹ được tính theo cân nặng; và 0,02–0,64% đối với chất chuyển hóa M1 [3, 4].
Dữ liệu so sánh các nồng độ Tramadol và M1 trong sữa mẹ với các chất chuyển hóa nhiều và ít, dựa trên mô hình dược động học dân số. Phơi nhiễm với Tramadol được báo cáo là 2,2% liều tính theo cân nặng của mẹ với các chất chuyển hóa nhiều và 2,6% với các chất chuyển hóa ít. Chất chuyển hóa (M1) được báo cáo là chiếm 0,47% với các chất chuyển hóa nhiều và 0,93% với các chất chuyển hóa ít [5]. Nghiên cứu này được đề cập ngắn gọn trong bài báo thứ hai của FDA [6].
Do không có bằng chứng cho thấy rằng ngay cả với chất chuyển hóa cực nhanh sẽ làm tăng nguy cơ. Cũng không có tác dụng phụ nào được báo cáo trong việc sử dụng Tramadol trong thời kỳ cho con bú. Khác với Codeine, liều tương đối cho trẻ sơ sinh có thể là 8,1% và ngoài ra, có bằng chứng về tác dụng phụ ở những chất chuyển hóa cực nhanh [4, 7].
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- FDA Drug Safety Communication (20/04/17): FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women Available from: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm [accessed 12/05/17]
- Karel Allegaert, Alain Rochette & Francis Veyckemans. Developmental pharmacology of tramadol during infancy: ontogeny, pharmacogenetics and elimination clearance. Pediatric Anesthesia 2011 (21): 266–273. Paper quoted by FDA
- July 2016. Zydol 50mg capsules—Summary of Product Characteristics [online], Grunenthal. Available from www.medicines.org.uk [accessed on-line 12/05/17].
- Drugs and Lactation Database (LactMed). LactMed. Toxnet Toxicology Data Network. Available from http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT [accessed on-line 09/06/17].
- Salman S, Sy SK, Ilett KF et al. Population pharmacokinetic modelling of tramadol and its o-desmethyl metabolite in plasma and breast milk. Eur J Clin Pharmacol. 2011.
- M. Bloor, M.J. Paech, R. Kayea. Tramadol in pregnancy and lactation. International Journal of Obstetric Anesthesia 2012 (21), 163–167. Paper quoted by FDA
- Hale TW. Medication and Mother’s Milk. New York:2017 Springer publishing. Available from http://medsmilk.com/menu.html [accessed on-line 09/06/17].
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
