Cập nhật 2015 của CDC hướng dẫn điều trị giang mai
Ds Thân Thị Mỹ Linh (dịch)
Khoa Dược – Bv Từ Dũ
Bệnh giang mai gây ra bởi xoắn khuẩn Treponema pallidum. Biến chứng lâu dài của bệnh giang mai không được điều trị là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch và gummata (tổn thương da dạng u hạt).
Bệnh giang mai có thể chia thành một số cấp độ
- Giang mai thời kỳ 1: loét hoặc săng ở vùng bị lây nhiễm
- Giang mai thời kỳ 2: phát ban da, tổn thương da và niêm mạc và hạch
- Giang mai thời kỳ 3: ảnh hưởng trên thần kinh, tim mạch, tổn thương gummata
- Nhiễm trùng tiềm ẩn (không có biểu hiện lâm sàng) được phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh học.
T. pallidum có thể lây nhiễm hệ thống thần kinh trung ương và gây giang mai thần kinh, có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Biểu hiện thần kinh sớm (rối loạn chức năng thần kinh sọ não, viêm màng não, đột quỵ, tình trạng thần kinh cấp tính, bất thường thính giác hoặc thị giác) thường xuất hiện trong vòng vài tháng hoặc năm đầu tiên nhiễm bệnh. Biểu hiện thần kinh muộn (chứng suy thoái thần kinh dorsalis và liệt toàn thân) xảy ra 10-30 năm sau khi nhiễm bệnh.
Mắc bệnh giang mai trong thời kỳ mang thai có thể có hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, tử vong thai nhi và giang mai bẩm sinh. Nguy cơ nhiễm trùng bào thai trước sinh hoặc bệnh lý giang mai bẩm sinh ở trẻ nhỏ tùy thuộc vào các giai đoạn mắc bệnh giang mai trong thai kỳ, nguy cơ cao nhất xảy ra ở tam cá nguyệt thứ nhất và tam cá nguyệt thứ hai. Tuy nhiên, nguy cơ lây nhiễm cho thai nhi vẫn có thể xảy ra ở những phụ nữ mang thai mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn.
1. Điều trị giang mai thời kỳ 1 và 2
Phác đồ khuyến cáo
Người lớn
Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.
Trẻ sơ sinh và trẻ em
Benzathin penicilin G 50.000 IU/kg (tối đa 2,4 triệu IU) tiêm bắp liều duy nhất.
Sử dụng benzathin penicilin G liều bổ sung, amoxicillin hoặc các kháng sinh khác không hiệu quả hơn sử dụng benzathin penicilin G đơn liều trong điều trị bệnh giang mai thời kỳ 1 và 2, kể cả tình trạng HIV.
Trẻ sơ sinh và trẻ em > 1 tháng nếu được chẩn đoán giang mai cần xác định đó là giang mai bẩm sinh hay mắc phải.
Phác đồ thay thế
Trường hợp dị ứng penicillin và không mang thai
- Doxycyclin 100 mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày
- Hoặc tetracyclin 500 mg uống 4 lần/ngày x 14 ngày
- Hoặc ceftriaxon tiêm bắp hoặc tiêm TMC 1-2 g/ngày x 10-14 ngày
- Hoặc azithromycin là một liều uống 2 g duy nhất (không khuyến cáo do đề kháng thuốc và thất bại điều trị đã được ghi nhận nhiều nơi).
Sử dụng các thuốc khác thay thế penicillin trong điều trị giang mai thời kỳ 1 và 2 không được khuyến cáo.
2. Điều trị giang mai tiềm ẩn
Mục tiêu của điều trị là để ngăn chặn các biến chứng và ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con.
Phác đồ khuyến cáo
Người lớn
Bệnh giang mai tiềm ẩn sớm
Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.
Sử dụng benzathin penicilin G liều lặp lại, amoxicillin hoặc các kháng sinh khác không tăng hiệu quả điều trị bệnh giang mai tiềm ẩn sớm, kể cả nhiễm HIV.
Bệnh giang mai tiềm ẩn muộn hoặc không rõ giai đoạn
Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.
Trẻ sơ sinh và trẻ em
Bệnh giang mai tiềm ẩn sớm
Benzathin penicilin G 50.000 IU/kg (tối đa 2,4 triệu IU) tiêm bắp liều duy nhất.
Bệnh giang mai tiềm ẩn muộn
Benzathin penicilin G 50.000 IU/kg (tối đa 2,4 triệu IU) tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.
Cần xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán đồng thời làm các xét nghiệm xác định giang mai bẩm sinh hay mắc phải.
Phác đồ thay thế
- Doxycyclin 100 mg uống 2 lần/ngày x 28 ngày
- Hoặc tetracyclin 500 mg uống 4 lần/ngày x 28 ngày
- Hoặc ceftriaxon liều lượng tối ưu và thời gian điều trị tùy thuộc đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán.
Hiệu quả của các thuốc thay thế penicillin trong điều trị giang mai tiềm ẩn chưa được chứng minh.
Trường hợp dị ứng với penicilin có thể tuân thủ điều trị, thực hiện biện pháp giải mẫn cảm với penicillin trước sau đó điều trị bằng benzathin penicillin.
3. Điều trị giang mai thời kỳ 3
Giang mai thời kỳ 3 với xét nghiệm dịch não tủy bình thường
Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.
4. Điều trị giang mai thần kinh và giang mai mắt
Phác đồ khuyến cáo
Dịch tinh thể Penicillin G 3-4 triệu IU tiêm hoặc truyền TMC mỗi 4 giờ trong 10-14 ngày.
Phác đồ thay thế
- Procain penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/ngày kết hợp với probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10-14 ngày.
- TH dị ứng penicillin: ceftriaxon 2g/ngày tiêm bắp hoặc tiêm TMC trong 10-14 ngày.
Dị ứng chéo giữa ceftriaxon và penicillin có thể xảy ra nhưng nguy cơ phản ứng chéo giữa penicilin và kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ ba là không đáng kể. Nếu cần thiết, thực hiện giải mẫn cảm penicillin trước sau đó điều trị bằng penicillin.
5. Điều trị giang mai ở phụ nữ mang thai
Phác đồ khuyến cáo
Phụ nữ mang thai nên được điều trị với phác đồ penicillin thích hợp cho từng giai đoạn nhiễm trùng.
Một số lưu ý
- Lặp lại liều thứ hai của benzathin penicilin 1 tuần sau liều ban đầu có lợi cho phụ nữ mang thai bị giang mai thời kỳ 1 và 2.
- Phụ nữ mang thai nếu bỏ lỡ bất kỳ liều điều trị nào thì phải thực hiện lại đầy đủ 1 liệu trình điều trị từ đầu.
- Trong trường hợp dị ứng penicillin, không có lựa chọn thay thế được chứng minh có hiệu quả như penicillin để điều trị giang mai trong thai kỳ. Phụ nữ mang thai có tiền sử dị ứng penicillin nên được giải mẫn cảm trước sau đó điều trị với penicillin.
- Tetracyclin và doxycyclin bị chống chỉ định trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ. Erythromycin và azithromycin không nên được sử dụng do chưa có dữ liệu chứng minh có hiệu quả điều trị cho mẹ và cho thai nhi. Dữ liệu là không đủ để chứng minh ceftriaxon hiệu quả điều trị nhiễm trùng ở mẹ và ngăn ngừa giang mai bẩm sinh.
6. Điều trị giang mai bẩm sinh
Trường hợp 1: Có khả năng cao là giang mai bẩm sinh
- Dịch tinh thể penicillin G 50.000 IU/kg tiêm TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày đầu, 3 sau đó dùng mỗi 8 giờ, tổng cộng 10 ngày.
- Hoặc procain penicilin G 50.000 IU/kg tiêm bắp 1 lần/ngày trong 10 ngày
Nếu bỏ sót ≥ 1 ngày điều trị, thực hiện lại đầy đủ 1 liệu trình điều trị từ đầu. Khuyến cáo nên thực hiện đầy đủ liệu trình penicillin 10 ngày kể cả đã sử dụng ampicillin trước đó để điều trị nhiễm trùng huyết.
Trường hợp 2: Có khả năng là giang mai bẩm sinh
- Dịch tinh thể penicillin G 50.000 IU/kg tiêm TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày đầu, 3 sau đó dùng mỗi 8 giờ, tổng cộng 10 ngày.
- Hoặc procain penicilin G 50.000 IU/kg tiêm bắp 1 lần/ngày trong 10 ngày
- Hoặc benzathin penicillin G 50.000 IU/kg tiêm bắp liều duy nhất
Trước khi sử dụng phác đồ benzathine penicillin G đơn liều, đánh giá đầy đủ (kiểm tra dịch não tủy, đo chiều dài xương… phải bình thường) và theo dõi phải chặt chẽ.
Trường hợp 3: Ít có khả năng là giang mai bẩm sinh
Benzathin penicillin G 50.000 IU/kg tiêm bắp liều duy nhất.
Dị ứng Penicillin
Trẻ sơ sinh và trẻ em cần sử dụng penicillin để điều trị giang mai bẩm sinh nhưng những trường hợp có tiền sử dị ứng penicillin hoặc phản ứng dị ứng với penicillin nên giải mẫn cảm trước, sau đó điều trị bằng penicillin.
Không đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả của các kháng sinh khác cho bệnh giang mai bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
Tài liệu tham khảo
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
