Cập nhật điều trị nhiễm trùng tiểu
DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
Khoa Dược- BV Từ Dũ
1. Tóm tắt
Nhiễm trùng tiểu rất phổ biến ở phụ nữ và được phân loại thành cấp tính (không phức tạp), tái phát hoặc phức tạp. Do đề kháng kháng sinh tăng, điều trị bằng Beta-lactam trở nên kém hiệu quả hơn. Đã có các báo cáo về việc điều trị nhiễm trùng tiểu bằng sử dụng chất ức chế Sodium-glucose cotransporte 2 (SGLT2). Điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp ngày càng trở nên khó khăn vì tăng tần suất đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm. 2 kháng sinh IV (đường tĩnh mạch) loại mới (Xerbaxa, Avycaz) cho thấy có tiềm năng khắc phục tình trạng đề kháng kháng sinh với thuốc uống. Cả thuốc kết hợp kháng sinh với 1 chất ức chế beta-lactamase cũng cho thấy nhiều triển vọng trong cuộc chiến chống nhiễm trùng gram âm đề kháng.
2. Giới thiệu
Nhiễm trùng tiểu là 1 vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong cả cộng đồng và môi trường bệnh viện. Khoảng 11% phụ nữ ở Hoa Kỳ được bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng tiểu 1 lần trong năm. Xác suất mắc nhiễm trùng tiểu suốt đời ở phụ nữ là 60%.
3. Điều trị
Trước đây, điều trị viêm bàng quang cấp tính không phức tạp bằng kháng sinh từ 7-10 ngày. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy 1 đợt trị liệu bằng kháng sinh 3 ngày cũng cho hiệu quả tương đương 1 đợt trị liệu bằng kháng sinh kéo dài hơn, với hiệu quả hơn 90%. Do tăng đề kháng kháng sinh, trị liệu bằng Beta-lactam như Cephalosporin thế hệ 1 và Amoxicillin đã trở nên kém hiệu quả hơn những kháng sinh được liệt kê đưới đây:
Bảng 1: Phác đồ điều trị Viêm bàng quang cấp tính không phức tạp
|
Kháng sinh |
Liều dùng (uống) |
Bình luận và tác dụng không mong muốn |
|
Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) |
1 viên (160mg TMP-800mg SMZ) 2 lần/ ngày x 3 ngày |
Sốt, nổi mẫn đỏ, nhạy cảm ánh sáng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, chán ăn, buồn nôn và nôn, ngứa, nhức đầu, nổi mề đay, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì độc |
|
Trimethoprim |
100 mg 2 lần/ ngày x 3 ngày |
Phát ban, ngứa, nhạy cảm ánh sáng, viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì độc, viêm màng não vô khuẩn. |
|
Ciprofloxacin |
250mg 2 lần/ ngày x 3 ngày |
Phát ban, hay quên, co giật, bồn chồn, nhức đầu, quá mẫn nặng, hạ đường huyết, tăng đường huyết, đứt gân Achilles (ở bệnh nhân trên 60 tuổi); kiểm tra tương tác thuốc |
|
Levofloxacin |
250 mg 1 lần/ ngày x 3 ngày |
Tương tự Ciprofloxacin |
|
Norfloxacin |
400mg 2 lần/ ngày x 3 ngày |
Tương tự Ciprofloxacin |
|
Nitrofurantoin macrocrystals |
50-100 mg 2 lần/ ngày x 7 ngày |
Chán ăn, buồn nôn, nôn, quá mẫn cảm, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm gan, thiếu máu tán máu và phản ứng phổi |
|
Nitrofurantoin Monohydrate macrocrystals |
100 mg 2 lần/ ngày x 7 ngày |
Tương tự Nitrofurantoin macrocrystals |
|
Fosfomycin tromethamine |
3 g ( bột) liều duy nhất |
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, phát ban, quá mẫn. |
Nhiễm trùng tiểu tái phát được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu 2 lần hoặc nhiều hơn trong 6 tháng, hoặc 3 lần hoặc nhiều hơn trong 12 tháng. Chiến lược để dự phòng nhiễm trùng tiễu tái phát là dự phòng duy trì, dự phòng sau giao hợp, tự điều trị cấp tính. Chiến lược dự phòng duy trì bao gồm sử dụng kháng sinh 1 lần/ ngày, cách 2 đêm 1 lần hoặc 3 đêm mỗi tuần. Chiến lược này có thể làm giảm nhiễm trùng tiểu tái phát 95%, nhưng có thể có liên quan đến đề kháng của các vi sinh gây bệnh đường tiết niệu. Các dự phòng sau giao hợp tùy chọn bao gồm uống 1 liều kháng sinh duy nhất trong vòng 2 giờ giao hợp và có thể có lợi nhất cho phụ nữ đã từng bị nhiễm trùng tiểu trong 24 đến 48 giờ sau giao hợp. Các bệnh nhân đã có hồ sơ ghi nhận rõ ràng, bệnh nhân có thể được kê 1 đợt trị liệu kháng sinh 3 ngày và bắt đầu điều trị khi triệu chứng xuất hiện.
Nhiễm trùng tiểu có biến chứng và đề kháng kháng sinh
Bảng 2. Phác đồ điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp
|
Thuốc |
Liều dùng |
Cảnh báo |
Lưu ý |
|
Ceftolozane 1 g và tazobactam 0,5g (Zerbaxa 1,5g)
|
IV 1,5 g mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 1 giờ trong 7 ngày. Đòi hỏi hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≤ 50 ml/ phút |
Kiểm tra tính quá mẫn trên bệnh nhân các phản ứng với nhóm Cephalosporins, Penicillins, hoặc Beta-lactam. Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu và sốt. |
Hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp, gồm viêm bể thận, do vi khuẩn Gram âm như: E. coli, Klebsiella species, Proteus mirabilis, và Pseudomonas aeruginosa |
|
Ceftazidime 2 g và avibactam 0,5g (Avycaz 2,5 g) |
IV 2,5 g mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 2 giờ trong 7-14 ngày. Đòi hỏi hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≤ 50 ml/ phút |
Kiểm tra tính quá mẫn trên bệnh nhân các phản ứng với nhóm Cephalosporins, Penicillins, hoặc Beta-lactam. Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là nôn, buồn nôn, táo bón và bồn chồn |
Hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp, gồm viêm bể thận, do vi khuẩn Gram âm như: E.coli, Klebsiella species, Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Proteus species và . aeruginosa
|
|
Ciprofloxacin |
Uống: 20-40 mg/kg/ ngày, chia làm 2 lần, cách mỗi 12 giờ trong 10-21 ngày (tối đa: 1.500mg / ngày); IV: 6-10mg/kg/ngày mỗi 8 giờ trong 10-21 ngày (liều tối đa: 400mg) |
Hoa Kỳ cảnh báo trên nhãn: Báo cáo về viêm gân hoặc đứt gân có liên quan đến kháng sinh Quinolon. Các tác dụng không mong muốn khác bao gồm chóng mặt, mất ngủ, căng thẳng, buồn ngủ, sốt, phát ban, gặp vấn đề trên đường tiêu hóa và tăng AST/ALT |
Liều dùng áp dụng cho nhiễm trùng tiểu phức tạp hoặc viêm bể thận: 30-40 mg/ kg/ ngày dành riêng cho các bệnh nhiễm trùng nặng. Không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu ở trẻ em. |
|
Fosfomycin |
3 g mỗi 2-3 ngày trong 3 liều (bệnh nhân nam) |
Đa liều chủ yếu được sử dụng trên bệnh nhân nam |
Dòng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm E. coli và Enterococcus faecalis. Chỉ định này không được FDA phê duyệt |
|
Levofloxacin |
250 mg 1 lần 1 ngày trong 10 ngày hoặc 750 mg 1 lần 1 ngày trong 5 ngày; làm bệnh nhược cơ nghiêm trọng hơn; tránh dùng (suy nhược cơ hô hấp) |
Hoa Kỳ cảnh báo trên nhãn: Báo cáo về viêm gân (xem Ciprofloxacin) |
Tình hình đề kháng kháng sinh tại mỗi địa phương khác nhau |
|
TMP-SMZ |
1 viên Double-strength mỗi 12 giờ trong 7-10 ngày |
Tư vấn cho bệnh nhân uống với khoảng 240ml nước để ngăn ngừa tác dụng không mong muốn trên đường sinh dục bao gồm sỏi niệu |
Khoảng thời gian điều trị lên đến 14 ngày trong viêm bể thận. Sử dụng cho điều trị nhiễm trùng do E coli, Klebsiella và Enterobacter species, Morganella morganii, P mirabilis,và Proteus vulgaris, nhưng thay đổi theo tình hình đề kháng kháng sinh ở địa phương.
|
|
Nitrofurantoin |
Không có thay đổi liều so với nhiễm trùng không phức tạp. 50-100 mg / liều mỗi 6 giờ trong 7 ngày hoặc ít nhất 3 ngày sau khi nước tiểu vô trùng |
Không phù hợp cho sử dụng trên bệnh nhân lớn tuổi. Sử dụng cẩn trọng trên bệnh nhân thiếu G6PD. Chống chỉ định cho trường hợp CrCl < 60 ml/ phút |
Điều trị nhiễm trùng do E. coli, Staphylococcus aureus, and Enterococcus, Klebsiella và Enterobacter species. Dạng tinh thể to hấp thu chậm hơn vì hòa tan chậm hơn
|
4. Kháng sinh IV mới
Tháng 12 / 2014, FDA đã phê duyệt 1 thuốc mới trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp. Zerbaxa kết hợp 1 kháng sinh diệt khuẩn (Ceftolozane) và 1 chất ức chế beta-lactamase (tazobactam) để chống đề kháng kháng sinh.1 nghiên cứu gần đây, thử nghiệm pha 3, đã so sánh Zerbaxa với Levofloxacin và cho thấy Zerbaxa vượt hơn hẳn Levofloxacin trong việc đạt các kết cục lâm sàng và tiêu diệt vi khuẩn. Sự kết hợp này đem lại hiệu quả cao trong chống vi khuẩn đa kháng hoặc vi khuẩn đã kháng với Levofloxacin. Cụ thể, chỉ có 2,7% vi khuẩn Gram âm đề kháng với Zerbaxa, so với 26,7 % đề kháng với Levofloxacin. Tác dụng không mong muốn phổ biến là buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu và sốt.
5. Kết luận
Sự ra đời của 2 kháng sinh IV mới có hoạt tính chống vi khuẩn đa kháng là một bổ sung vào trị liệu bằng thuốc trong nhiễm trùng tiểu.
Tài liệu tham khảo
Urinary Tract Infections Causes and Treatment Update. Michelle Lamb, US Pharmacist, 2016; 41 (4): 18-21. www.medscape.com/viewarticle/863716
Sốt là triệu chứng phổ biến trong thực hành lâm sàng hàng ngày và một số lượng lớn người bệnh nhập viện do sốt. Nhiều người bệnh được dùng thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi-rút, thuốc kháng nấm hoặc thuốc kháng ký sinh trùng, nếu coi nhiễm trùng là nguyên nhân chính. Tuy nhiên, thuốc được dùng để điều trị có thể là nguyên nhân tiềm ẩn gây sốt trong bối cảnh như vậy
Năm 2024, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã ban hành hướng dẫn về việc sử dụng doxycyclin dự phòng sau phơi nhiễm (doxy-PEP) để phòng ngừa bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI). Dự phòng sau phơi nhiễm là một chiến lược hoá trị dự phòng, trong đó thuốc được dùng sau khi có khả năng phơi nhiễm để ngăn ngừa nhiễm trùng. Đây là một chiến lược phòng ngừa phổ biến và hiệu quả đối với HIV và các bệnh nhiễm trùng khác, chẳng hạn như bệnh dại và uốn ván. Doxycyclin là một kháng sinh nhóm tetracyclin phổ rộng dung nạp tốt và được khuyến cáo điều trị bệnh chlamydia và là phương pháp thay thế trong điều trị giang mai ở những bệnh nhân không có thai.
Việc bẻ, nghiền viên nén không bao, bao phim, bao đường hoặc mở viên nang giải phóng dược chất tức thì không làm thay đổi sinh khả dụng của thuốc và giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn
Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ. Các yếu tố dược động học ở trẻ sơ sinh thay đổi liên tục do sự phát triển nhanh về sinh lý. Tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng trong điều trị cho trẻ sơ sinh, đặc biệt khi trẻ đang điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực. Khi tiêm tĩnh mạch, hiệu quả gần như tức thời. Hầu hết các loại thuốc tiêm tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh có những yêu cầu riêng về độ pha loãng và/hoặc tốc độ truyền.
Trong giai đoạn năm 2018-2021, Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) đã báo cáo rằng 0,4% (n = 1.951) các ca nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện (HAI) ở Hoa Kỳ nguyên nhân do Acinetobacter spp. gây ra. Trong số này có 28-45% không nhạy cảm với kháng sinh carbapenem (tức là trung gian hoặc đề kháng).
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), BLING III cung cấp bằng chứng việc sử dụng truyền liên tục (CI) so với truyền ngắt quãng piperacillin/tazobactam và meropenem trên bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết. Điều này được củng cố bởi một đánh giá tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp (SRMA) của 18 RCT về CI hoặc truyền kéo dài (EI) (thời gian từ 3–4 giờ) các kháng sinh beta-lactam. Thách thức hiện nay là chuyển đổi CI như một tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết. Các cân nhắc chính bao gồm các vấn đề sau:
