Cập nhật phác đồ điều trị viêm phần phụ
Ds Thân Thị Mỹ Linh
Khoa Dược - BV Từ Dũ
1. Dược thư quốc gia Việt Nam 2012
Nhiễm khuẩn nhẹ
Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất + metronidazol 400mg x 2 lần/ngày x 14 ngày + doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày x 14 ngày
Nhiễm khuẩn nặng
Ceftriaxon 1g tiêm TM mỗi ngày/cefotaxim 1g tiêm TM mỗi 8 giờ + metronidazol 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày
Phụ nữ có thai
Thay doxycyclin bằng erythromycin 500mg tiêm TM hoặc uống mỗi 6 giờ.
2. Phác đồ điều trị ngoại trú PID của Hiệp hội sức khỏe tình dục và HIV Vương Quốc Anh 2011
Phác đồ khuyến cáo
- Ceftriaxon 500 mg tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin 100mg 2 lần/ngày x 14 ngày + metronidazol 400 mg 2 lần/ngày x 14 ngày hoặc
- Ofloxacin 400 mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày + metronidazole 400 mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
Metronidazol trong một số phác đồ giúp cải thiện hiệu quả điều trị các vi khuẩn kỵ khí, thường gặp ở những bệnh nhân PID nặng.
Không nên sử dụng ofloxacin và moxifloxacin ở những bệnh nhân PID do lậu cầu có nguy cơ đề kháng quinolone (khi đối tác của bệnh nhân bị bệnh lậu, bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng, sau khi quan hệ tình dục ở nước ngoài).
Levofloxacin là đồng phân L của ofloxacin và có lợi thế hơn do khoảng cách dùng dùng thuốc là mỗi ngày một lần, có thể được sử dụng thay thế ofloxacin.
Thay thế ceftriaxone tiêm bắp bằng một cephalosporin uống (ví dụ: cefixime) không được khuyến cáo vì không có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng để hỗ trợ việc sử dụng.
Phác đồ thay thế
- Ceftriaxon 500 mg tiêm bắp liều duy nhất, sau đó sử dụng azithromycin 1g/tuần trong 2 tuần liên tiếp.
- Moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày trong 14 ngày.
Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) chứng minh hiệu quả của moxifloxacin trong điều trị PID nhưng do nguy cơ gia tăng các phản ứng gan và những tác dụng phụ nghiêm trọng khác (kéo dài khoảng QT), moxifloxacin uống nên được sử dụng khi những chọn lựa khác đã thất bại.
3. Phác đồ điều trị ngoại trú PID của Sanford Guide 2011-2012
Phác đồ khuyến cáo
- Ceftriaxon 250mg tiêm bắp hoặc tiêm TM 1 liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày ± metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
- Liều duy nhất cefoxitin 2g tiêm bắp với probenecid 1g uống + metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
Phác đồ thay thế
- Ceftriaxon 250mg tiêm bắp hoặc tiêm TM 1 liều duy nhất, sau đó sử dụng azithromycin 1g uống 1 tuần/lần trong 2 tuần
4. Khuyến cáo của CDC 2010 – phác đồ điều trị ngoại trú PID bệnh viện Từ Dũ 2012
Phác đồ khuyến cáo
- Ceftriaxon 250mg tiêm bắp 1 liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày ± metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
- Liều duy nhất cefoxitin 2g tiêm bắp phối hợp với probenecid 1g uống + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày ± metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
- Cephalosporin thế hệ thứ 3 (cefotaxim, ceftizoxim) 1g tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày ± metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
Phác đồ thay thế
- Ofloxacin 400mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày hoặc levofloxacin 500mg uống 1 lần/ngày x 14 ngày ± metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
4. Phác đồ của CDC điều trị lậu cầu không biến chứng ở cổ tử cung, niệu đạo và trực tràng - 2012
Phác đồ khuyến cáo
Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất + azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc doxycylin 100mg 2 lần/ngày x 7 ngày
Phác đồ thay thế
Nếu ceftriaxon không có sẵn
Cefixim 400mg uống 1 liều duy nhất + azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc doxycylin 100mg 2 lần/ngày x 7 ngày
Nếu bệnh nhân bị dị ứng nghiên trọng với cephalosporin
Azithromycin 2g uống liều duy nhất.
Tỷ lệ đề kháng cao của lậu cầu với kháng sinh nhóm tetracyclin, đặc biệt ở những người có MIC cefixim cao, do đó ưu tiên lựa chọn azithromycin để kết hợp với cephalosporin.
Những bệnh nhân gặp thất bại điều trị sau khi điều trị với phác đồ thay thế nên được điều trị bằng ceftriaxon 250mg tiêm bắp 1 liều duy nhất + azithromycin 2g uống một liều duy nhất.
Từ 2006 đến 2010, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của cefixim cần để ức chế sự phát triển in vitro của N. gonorrhoeae ở chủng lưu hành ở Hoa Kỳ và nhiều nước khác tăng lên cho thấy rằng hiệu quả của cefixim có thể suy yếu. Các báo cáo từ châu Âu gần đây đã ghi nhận bệnh nhân bị nhiễm lậu cầu không biến chứng không được chữa khỏi khi sử dụng cefixim 400mg.
Tài liệu tham khảo
- Dược thư quốc gia Việt Nam 2012. Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh, tr 72-73.
- Bệnh viện Từ Dũ 2012. Phác đồ điều trị sản phụ khoa
- http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm
- UK national guideline for the management of pelvic inflammatory disease 2011. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV; 2011 Jun. 18.
- 5. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections. Weekly, August 10, 2012 / 61(31);590-594
- http://guideline.gov/content.aspx?id=36068&search=pelvic+inflammatory+disease
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
