Cập nhật thông tin về việc sử dụng thuốc trong điều trị tiểu không tự chủ ở phụ nữ theo khuyến cáo của Nice (2013)

Ds. Nguyễn Tấn Xuân Trang
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Tiểu không tự chủ (TKTC) là một triệu chứng phổ biến, ảnh hưởng đến phụ nữ ở mọi lứa tuổi với nhiều loại và mức độ khác nhau. Hiếm khi đe dọa tính mạng nhưng tiểu không tự chủ có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tâm lý và hoạt động xã hội của bệnh nhân. Sự hỗ trợ của gia đình, người thân cũng như sự chăm sóc y tế có vai trò đáng kể trong việc điều trị.

Tiểu không tự chủ được định nghĩa theo Hội tự chủ quốc tế (International Continence Society) là tình trạng thoát nước tiểu không kiểm soát. Tiểu không tự chủ có thể do rối loạn chức năng của đường tiểu dưới hay do các bệnh khác.

Phân loại gồm các dạng sau:

- TKTC do gắng sức là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài ý muốn khi gắng sức, hắt hơi hoặc ho.

- TKTC khẩn cấp là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài ý muốn khẩn cấp (khó có thể cưỡng lại).

- TKTC phối hợp 2 dạng trên.

- Bàng quang hoạt động quá mức (BQHĐQM) có thể kèm hoặc không kèm với TKTC khẩn cấp, thường xảy ra có tần suất và kèm tiểu đêm. BQHĐQM có kèm không tự chủ được gọi là "bàng quang hoạt động quá mức ướt". Bàng quang hoạt động quá mức mà không có không tự chủ gọi là "bàng quang hoạt động quá mức khô". Sự kết hợp các triệu chứng có thể là do sự tống xuất quá mức của niệu động học hay cũng có thể là các dạng khác của rối loạn chức năng niệu đạo – bàng quang.

1. Những nguyên tắc căn bản khi dùng thuốc BQHĐQM:

- Khi sử dụng thuốc liệt đối giao cảm (antimuscarinic) để điều trị BQHĐQM phải lưu ý đến:

+ Những điều kiện kèm theo ở bệnh nhân (ví dụ, sự làm rỗng bàng quang kém).

+ Sử dụng các loại thuốc khác có ảnh hưởng đến tính kháng cholinergic.

+ Những nguy cơ tác dụng phụ.

- Trước khi bắt đầu điều trị thuốc BQHĐQM, cần thông tin đến bệnh nhân:

+ Khả năng thành công và tác dụng phụ phổ biến liên quan do thuốc, và

+ Tần suất sử dụng và đường dùng thuốc, và

+ Một số tác dụng phụ như khô miệng và táo bón có thể thấy khi bắt đầu điều trị có hiệu quả, và

+ Có thể không thấy được lợi ích đầy đủ của việc điều trị cho đến khi đã được điều trị khoảng 4 tuần.

- Kê toa với liều thấp nhất được khuyến cáo khi bắt đầu điều trị bằng thuốc BQHĐQM.

- Nếu việc điều trị có hiệu quả, dung nạp tốt thì không nên thay đổi liều hay thuốc.

2. Sự lựa chọn các thuốc BQHĐQM:

- Không sử dụng flavoxate, propantheline và imipramine để điều trị TKTC hay BQHĐQM cho phụ nữ.

- Không sử dụng oxybutynin (dạng phóng thích tức thì) cho phụ nữ già yếu (Phụ nữ già yếu được định nghĩa là những người có nhiều bệnh đi kèm, có suy giảm chức năng như gặp khó khăn khi đi lại hay thay quần áo và bất kỳ mức độ suy giảm nhận thức nào).

- Một trong những lựa chọn đầu tay có thể sử dụng cho phụ nữ BQHĐQM hay TKTC dạng phối hợp là:

oxybutynin (dạng phóng thích tức thì), hoặc tolterodine (dạng phóng thích tức thì), hoặc darifenacin (sử dụng ngày 1 lần).

- Nếu việc điều trị lần đầu cho BQHĐQM hay TKTC dạng phối hợp không hiệu quả hoặc không dung nạp thì nên chuyển qua một thuốc có chi phí thấp khác.* (Các thuốc có thể xem xét như: darifenacin, fesoterodine, oxybutynin (phóng thích tức thì), oxybutynin (phóng thích kéo dài), oxybutynin (qua da), oxybutynin (gel bôi), propiverine, propiverine (phóng thích kéo dài), solifenacin, tolterodine (phóng thích tức thì), tolterodine (phóng thích kéo dài), trospium và trospium (phóng thích kéo dài)).

- Dùng thuốc BQHĐQM dạng thẩm thấu qua da ở những đối tượng không sử dụng được đường uống.*

- Mirabegron được sử dụng để điều trị các triệu chứng của BQHĐQM.

Mirabegron chỉ được dùng khi có sự chống chỉ định với các thuốc antimuscarinic, khi việc điều trị không hiệu quả hay bệnh nhân không chấp nhận những tác dụng phụ của thuốc.

Mirabegron được sử dụng để điều trị các triệu chứng khẩn cấp, tăng tần suất tiểu tiện và/ hoặc TKTC khẩn cấp ở bệnh nhân BQHĐQM. Nó là chất chủ vận beta – 3 – adrenergic giúp làm giãn cơ bàng quang để có thể giữ nước tiểu. Thuốc dùng đường uống. Liều khuyến cáo là 50 mg/ ngày, nếu có suy gan hay suy thận thì liều sử dụng là 25 mg/ ngày.

3. Đánh giá việc điều trị bằng thuốc BQHĐQM:

- Hẹn tái khám hay trao đổi qua điện thoại 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc:

+ Nếu có sự cải thiện thì tiếp tục duy trì việc điều trị.

+ Nếu sự cải thiện không có/ thấp hay không chấp nhận được các tác dụng phụ của thuốc thì nên điều chỉnh liều hoặc đổi qua một thuốc thay thế (xem *) và đánh giá lại sau 4 tuần sử dụng.

- Có thể đánh giá lại việc điều trị trước 4 tuần nếu các tác dụng phụ của thuốc không thể chấp nhận.

- Đề nghị thêm biện pháp hỗ trợ nếu bệnh nhân không muốn đổi loại thuốc khác và vẫn muốn tiếp tục điều trị bằng thuốc.

- Hẹn tái khám hay trao đổi qua điện thoại nếu việc điều trị của bệnh nhân không được duy trì tốt sau 4 tuần đầu có đáp ứng tốt.

- Đánh giá lại hằng năm ở những bệnh nhân điều trị TKTC hay BQHĐQM bằng thuốc lâu dài (hay mỗi 6 tháng ở những phụ nữ trên 75 tuổi).

- Đề nghị biện pháp hỗ trợ (kiểm tra niệu động học và tham khảo ý kiến các khoa có liên quan) nếu việc điều trị bằng thuốc không thành công.

- Nếu người bệnh muốn thảo luận về các lựa chọn để tiếp tục điều trị (can thiệp không điều trị và điều trị xâm lấn) nên tham khảo ý kiến các khoa có liên quan và kiểm tra niệu động học để xác định về sự tống xuất quá mức hiện tại và các triệu chứng BQHĐQM:

+ Nếu có sự tống xuất quá mức và các triệu chứng BQHĐQM, cần điều trị xâm lấn (xem các khuyến cáo về điều trị xâm lấn).

+ Nếu có sự tống xuất quá mức nhưng người bệnh không muốn điều trị xâm lấn, thì nên có lời khuyên với bệnh nhân về việc quản lý các triệu chứng tiết niệu và nếu bệnh nhân thay đổi ý kiến thì có thể tiếp tục thảo luận và lựa chọn phương pháp điều trị.

+ Nếu không có sự tống xuất quá mức nên tham khảo ý kiến các khoa có liên quan để xem xét thêm về các phương pháp điều trị có thể tiếp tục.

4. Một số các thuốc khác:

Desmopressin:

Desmopressin là một chất tổng hợp tương tự vasopressin hoặc hormone chống bài niệu, có tác dụng ức chế lợi tiểu đồng thời tránh các hiệu ứng vận mạch. Sử dụng vào ban đêm, thuốc làm giảm sản xuất nước tiểu về đêm.

Việc sử dụng desmopressin có thể được xem xét, đặc biệt cho những trường hợp cần giảm tiểu đêm ở phụ nữ TKTC hoặc BQHĐQM khi triệu chứng này gây phiền hà cho bệnh nhân. Sử dụng đặc biệt thận trọng ở những phụ nữ bị xơ nang và nên tránh ở những người trên 65 tuổi có bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.

Duloxetine:

Duloxetine là chất ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenaline, tác dụng trên thần kinh âm hộ, làm tăng co cơ vòng niệu đạo và áp lực trong. Được sử dụng cho bệnh nhân TKTC do gắng sức mức độ trung bình và nặng.

- Không sử dụng duloxetine đầu tay cho những phụ nữ TKTC do gắng sức.

- Không sử dụng thường qui duloxetine như một lựa chọn thứ hai cho những phụ nữ TKTC do gắng sức, mặc dù nó có thể được dùng là lựa chọn thứ hai nếu bệnh nhân muốn điều trị bằng thuốc hơn điều trị phẫu thuật hoặc không phù hợp với phẫu thuật. Nếu sử dụng duloxetine, cần tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng phụ của thuốc.

Oestrogen:

- Không sử dụng liệu pháp hormone thay thế đường toàn thân để điều trị TKTC.

- Sử dụng oestrogen đường âm đạo để điều trị các triệu chứng BQHĐQM ở những phụ nữ tiền mãn kinh bị teo âm đạo.

5. Một số biện pháp can thiệp thay đổi lối sống:

- Caffeine: Có khuyến cáo thử nghiệm giảm caffeine ở phụ nữ BQHĐQM.

- Nước: Xem xét tư vấn lượng nước cung cấp cao hay thấp ở phụ nữ TKTC hoặc BQHĐQM.

- Cân nặng: Những phụ nữ TKTC hoặc BQHĐQM có chỉ số BMI lớn hơn 30 nên được khuyên giảm cân.

Tài liệu tham khảo

Urinary incontinence – The management of urinary incontinence in women. (Clinical guideline 2013 – NICE).