Cập nhật việc sử dụng vaccine ngừa uốn ván, ho gà và bạch hầu (Tdap) ở phụ nữ mang thai theo Hội đồng tư vấn về thực hành tiêm chủng Hoa Kỳ (ACIP) – 2012

DS. Nguyễn Tấn Xuân Trang (Dịch)

Tháng 10/ 2011, với nỗ lực giảm gánh nặng bệnh ho gà ở trẻ sơ sinh, Hội đồng tư vấn về thực hành tiêm chủng Hoa Kỳ (ACIP) khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai chưa được chủng ngừa nên được nhận một liều Tdap với mong muốn sẽ bảo vệ cho trẻ sơ sinh khỏi bệnh ho gà cho đến khi trẻ đủ tuổi để được chủng ngừa. Tdap sẽ kích thích sự phát triển các kháng thể kháng bệnh ho gà ở mẹ. Kháng thế này sẽ đi qua nhau thai, có khả năng cung cấp cho trẻ sơ sinh sự bảo vệ chống lại bệnh ho gà trong giai đoạn sớm cũng như bảo vệ người mẹ khỏi bệnh ho gà, giúp mẹ ít có khả năng bị nhiễm bệnh và lây truyền sang con. Năm 2011, Tdap không được khuyến cáo chủng ngừa cho phụ nữ mang thai mà trước đó đã chủng ngừa Tdap. Từ 24/10/2012, ACIP đã đề nghị sử dụng Tdap trong mỗi kỳ mang thai. Những khuyến cáo cập nhật về sử dụng Tdap ở phụ nữ mang thai nhằm mục đích tối ưu hóa các chiến lược ngăn ngừa bệnh ho gà và tử vong vì bệnh ở trẻ sơ sinh.

Một liều Tdap trong mỗi kỳ mang thai:

Trẻ sơ sinh phụ thuộc hoàn toàn vào kháng thể của mẹ và thiếu khả năng tạo ra các đáp ứng trung gian tế bào. Hiệu quả và nồng độ tối ưu của kháng thể kháng bệnh ho gà từ mẹ truyền cho con vẫn chưa được biết rõ nhưng với một lượng kháng thể cao trong những tuần đầu sau sinh có thể bảo vệ và ngăn ngừa bệnh ho gà hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các nghiên cứu về sự tồn tại của kháng thể kháng bệnh ho gà sau một liều Tdap cho thấy ở người lớn khỏe mạnh, không mang thai, nồng độ kháng thể sẽ đạt tối đa trong tháng đầu tiên sau khi tiêm chủng và giảm đáng kể sau 1 năm. Động học kháng thể ở phụ nữ mang thai có thể cũng tương tự. Một nghiên cứu đánh giá sự tồn tại nồng độ kháng thể kháng bệnh ho gà của mẹ vào lúc sinh và máu dây rốn từ những người phụ nữ chủng ngừa Tdap trong vòng 2 năm trước. Nồng độ kháng thể kháng bệnh ho gà ở hầu hết các trẻ sơ sinh khi sinh ra được cho là không chắc cung cấp đủ sự bảo vệ cho trẻ. Những phát hiện này chỉ ra rằng kháng thể ở những phụ nữ được chủng ngừa trước khi mang thai đã suy yếu nhanh chóng và nồng độ kháng thể từ mẹ là không đủ cao để cung cấp sự bảo vệ thụ động cho trẻ sơ sinh. Bởi vì kháng thể bị giảm đáng kể trong năm đầu tiên sau khi tiêm chủng nên ACIP cho rằng một liều duy nhất Tdap lúc mang thai sẽ là không đủ để cung cấp sự bảo vệ cho trẻ ở lần mang thai tiếp theo.

Sự an toàn khi lặp lại Tdap ở phụ nữ mang thai:

Năm 2011, theo ACIP với những dữ liệu sẵn có không cho thấy những tác dụng phụ thường gặp hay ít gặp ở những phụ nữ mang thai chủng ngừa Tdap. Một số ít tác dụng phụ nghiêm trọng khác đã báo cáo được cho là không phải do tiêm ngừa vaccine gây nên. Khi tiêm liều thứ 2 Tdap trong vòng khoảng 5 – 10 năm ở thanh thiếu niên và người lớn khỏe mạnh, không mang thai thì sự dung nạp vẫn tốt, đau chỗ tiêm là tác dụng phụ thường gặp nhất. Tác dụng phụ thường gặp khi tiêm liều thứ hai cũng giống như liều thứ nhất. Sốt chiếm tỷ lệ 2,4% – 6,5% khi tiêm nhắc lại Tdap, tần suất này cũng tương tự như khi tiêm liều Tdap đầu tiên.

Về mặt lý thuyết, có nguy cơ cho các phản ứng tại chỗ nghiêm trọng (ví dụ, phản ứng Arthus, sưng toàn bộ chi) ở phụ nữ mang đa thai. Phản ứng Arthus và sưng toàn bộ chi là phản ứng quá mẫn liên quan với vaccine có chứa giải độc tố uốn ván, giải độc tố uốn ván và bạch hầu (Td) và/ hoặc kháng nguyên ho gà. Phản ứng quá mẫn này có liên quan với mức độ cao kháng thể đã có từ trước. Tác dụng phụ thường gặp phụ thuộc vào kháng nguyên, loại vaccine, các kháng thể đã có do tiêm ngừa trước đó và số liều vaccine.

Tiêm chủng trong tam cá nguyệt thứ ba:

Tdap có thể được dùng bất cứ lúc nào trong khi mang thai nhưng chủng ngừa trong tam cá nguyệt thứ ba sẽ cung cấp nồng độ cao nhất các kháng thể từ mẹ qua con. Sau khi nhận được Tdap, cần tối thiểu 2 tuần để có đáp ứng miễn dịch tối đa với các kháng nguyên trong vaccine. Sự vận chuyển chủ động IgG của mẹ xảy ra không đáng kể trước 30 tuần. Một nghiên cứu về phụ nữ mang thai được ngừa Tdap trong vòng 2 năm trước cho thấy kháng thể của mẹ suy yếu đi một cách nhanh chóng, thậm chí nếu tiêm chủng trong tam cá nguyệt đầu tiên hoặc thứ hai thì nồng độ kháng thể cũng thấp vào lúc sinh. Vì vậy, để tối ưu lượng kháng thể kháng bệnh ho gà được truyền từ mẹ sang con, ACIP khuyên nên chủng ngừa Tdap trong tam cá nguyệt thứ ba.

Khuyến nghị ACIP cho phụ nữ mang thai:

ACIP khuyến cáo rằng nên cung cấp chương trình chăm sóc trước sinh chủng ngừa Tdap cho tất cả phụ nữ mang thai. Dùng một liều Tdap trong mỗi kỳ mang thai kể cả người đã tiêm ngừa trước đó.

Để tối đa sự đáp ứng kháng thể của mẹ và sự truyền kháng thể thụ động cho trẻ sơ sinh, thời điểm tối ưu để tiêm ngừa Tdap là từ 27 đến 36 tuần mặc dù Tdap có thể được dùng bất cứ lúc nào trong khi mang thai. Đối với phụ nữ trước đây chưa được tiêm ngừa Tdap, nếu Tdap không được tiêm trong thai kỳ thì Tdap nên được tiêm ngay sau khi sinh.

Các tình huống đặc biệt:

Phụ nữ mang thai ngừa uốn ván nhắc lại: Nếu chủng ngừa nhắc lại uốn ván và bạch hầu được chỉ định trong thai kỳ (ví dụ, > 10 năm kể từ Td trước) thì nên sử dụng Tdap. Thời gian tối ưu là từ 27 đến 36 tuần để tối đa sự đáp ứng kháng thể của mẹ và sự truyền kháng thể thụ động cho trẻ sơ sinh.

Quản lý vết thương cho phụ nữ mang thai: Như một phần của tiêu chuẩn quản lý vết thương để ngăn ngừa uốn ván, vaccine chứa giải độc tố uốn ván được khuyến cáo để quản lý vết thương ở phụ nữ mang thai nếu ≥ 5 năm từ lần ngừa Td nhắc lại trước đó. Nếu ngừa nhắc lại Td được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, ta nên sử dụng Tdap.

Phụ nữ mang thai chưa chủng ngừa uốn ván hoặc chủng ngừa uốn ván không đầy đủ: Để đảm bảo sự bảo vệ cho mẹ và trẻ sơ sinh , phụ nữ mang thai chưa được chủng ngừa uốn ván nên được tiêm ngừa 3 mũi vaccine uốn ván và giải độc tố bạch hầu với lịch trình ở các thời điểm 0, 4 tuần và từ 6 đến 12 tháng. Tdap nên được thay thế cho Td, tốt nhất là từ 27 đến 36 tuần để tối đa sự đáp ứng kháng thể của mẹ và sự truyền kháng thể thụ động cho trẻ sơ sinh.

ACIP cũng khuyến cáo rằng thanh thiếu niên và người lớn (ví dụ, cha mẹ, anh chị em, ông bà, người chăm sóc trẻ em và nhân viên y tế) có tiếp xúc với trẻ <12 tháng tuổi cũng nên được tiêm ngừa một liều Tdap nếu họ chưa chủng ngừa Tdap trước đó.

Tài liệu tham khảo:

Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 62 (7), 131 – 135 (2013).