Dị ứng với penicillin và dị ứng chéo với kháng sinh họ Beta – Lactam khác

DS. Nguyễn Hương Thảo (Lược dịch)

Bệnh nhân có báo cáo dị ứng với kháng sinh penicillin khá phổ biến hiện nay và ước tính chiếm khoảng 8 – 12% dân số. Các biểu hiện thường gặp của tình trạng dị ứng bao gồm: phát ban, ngứa, buồn nôn, nôn, khó thở và phản vệ.

Mặc dù, chiếm tỷ lệ cao trong dân số nhưng 80 – 90% những người báo cáo bị dị ứng với penicillin lại âm tính khi test da với penicillin. Vì vậy, tỷ lệ dị ứng penicillin thực sự có thể thấp hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân báo cáo. Do đó, các nhân viên y tế thường gặp khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị các bệnh nhiễm trùng.

Thông thường khi bệnh nhân được cho là dị ứng với penicillin, nhân viên y tế rất thận trọng trong việc lựa chọn sử dụng kháng sinh họ beta-lactam và thường tránh sử dụng nhóm kháng sinh này. Điều này thường dẫn đến các phác đồ điều trị không được tối ưu.

Quan trọng là phải tìm hiểu phản ứng dị ứng được báo cáo và thời gian khởi phát phản ứng để xác định liệu đây là phản ứng qua trung gian immunoglobin (IgE), phản ứng khởi phát chậm, tác dụng không mong muốn hay đơn giản chỉ là không dung nạp thuốc. Nếu tình trạng dị ứng với penicillin được xác định là dị ứng thực sự thông qua mức độ nghiêm trọng hoặc test dị ứng thì các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với thách thức xác định và giải thích tỷ lệ dị ứng chéo của kháng sinh nhóm penicillin với các kháng sinh khác trong họ beta-lactam (như cephalosporin, carbapenem và monobactam). Hiểu được phản ứng dị ứng chéo sẽ giúp nhân viên y tế đánh giá rủi ro có thể xảy ra cho bệnh nhân và đưa ra quyết định có nên sử dụng kháng sinh họ beta-lactam khác hay không.

Đối với nhóm cephalosporin, tỷ lệ dị ứng chéo với penicilin thấp hơn so với những thông tin được đưa ra trước đây. Một lầm tưởng phổ biến là khoảng 10% bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin cũng sẽ dị ứng nếu dùng cephalosporin. Tỷ lệ này xuất phát từ các nghiên cứu về dị ứng chéo trước đây, đa phần các cephalosporin thường bị nhiễm một lượng nhỏ penicillin G. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát gần đây đã phát hiện ra tỷ lệ phản ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin từ 0,17 - 0,7%. Trong một nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ dị ứng chéo ở bệnh nhân có test da dương tính với penicillin là 6%. Dường như phản ứng dị ứng chéo giữa penicilin và cephalosporin có nhiều khả năng liên quan đến các sự tương tự về cấu trúc nhóm thế hơn là vòng beta-lactam. Ví dụ như amoxicillin có nhóm thế R1 giống với nhóm thế của cephalosporin thế hệ thứ nhất (cefadroxil và cefprozil), trong khi ampicillin có nhóm thế giống với nhóm thế của cephalexin, cephradin và cefaclor - cephalosporin thế hệ thứ hai. Điều này trái ngược với các cephalosporin thế hệ sau vì có rất ít hoặc không có sự tương đồng về nhóm thế với penicillin. Nguy cơ dị ứng chéo có thể vẫn là mối lo ngại ngay khi nhóm thế khác nhau. Do đó, cần tránh sử dụng các kháng sinh beta-lactam khác ở những bệnh nhân có tiền sử phản ứng nghiêm trọng qua trung gian IgE hoặc không qua trung gian IgE với penicilin, đặc biệt là trong trường hợp không có test da hoặc thông tin về việc bệnh nhân trước đó đã từng được điều trị với kháng sinh họ beta-lactam khác.

Aztreonam ít gây miễn dịch dị ứng hơn và có thể được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân dị ứng với các beta-lactam khác do sự khác biệt về cấu trúc hóa học. Dữ liệu in vitro, test da và nghiên cứu trên bệnh nhân không tìm thấy nguy cơ dị ứng chéo với các beta-lactam khác. Ngoại trừ ceftazidim do có nhóm thế R1 giống hệt với aztreonam, vì vậy cần tránh sử dụng thay thế do nguy cơ dị ứng chéo cao giữa 2 kháng sinh này.

Đối với nhóm carbapenem, tỷ lệ phản ứng quá mẫn gặp trong dân số được cho là dưới 3%. Carbapenem và penicillin không có chung nhóm thế nên điểm tương đồng về cấu trúc chủ yếu có thể gây ra dị ứng chéo là cấu trúc hai vòng của phân tử. Nghiên cứu đầu tiên cố gắng đánh giá tỷ lệ dị ứng chéo có thể xảy ra giữa penicillin và carbapenem (cụ thể là với imipenem). Nghiên cứu hồi cứu này có 59 người tham gia và chỉ sử dụng test da mà không dùng toàn thân sau đó. Các nhà nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ dị ứng chéo với imipenem là 25,6% đối với những người bị dị ứng với penicillin tự báo cáo và 47,4% đối với những người dị ứng với penicillin thực sự. Tỷ lệ dị ứng chéo tiềm năng này đáng báo động; tuy nhiên, nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ và sử dụng test da imipenem không đạt tiêu chuẩn, điều này khiến nhiều người thận trọng khi đánh giá về ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu.

Kể từ nghiên cứu ban đầu này các nghiên cứu sâu hơn với thiết kế, phương pháp luận và quần thể bệnh nhân khác nhau cho thấy tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin và carbapenem nằm trong khoảng từ 0,9 – 11%. Khi được kiểm tra thêm, các nghiên cứu hồi cứu sử dụng test da với penicillin và carbapenem phù hợp, trong đó bệnh nhân âm tính khi test da với carbapenem được nhận một liều carbapenem toàn thân, cách này có khả năng xác định tốt nhất để hướng dẫn việc sử dụng carbapenem. Trong những nghiên cứu này, tỷ lệ dị ứng chéo thực sự trong trường hợp test da dương tính với cả penicillin và carbapenem khoảng 1%; bệnh nhân có test da âm tính với carbapenem dung nạp các liều carbapenem toàn thân không xảy ra phản ứng gì. Từ dữ liệu này, tỷ lệ dị ứng chéo thực sự với carbapenem ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin dường như rất thấp.

Cách tiếp cận sau đây có thể được xem xét để giải quyết mối quan tâm về dị ứng chéo của kháng sinh beta-lactam trong quá trình điều trị các loại nhiễm trùng cấp tính. Đối với những bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ hoặc đã được chứng minh phản ứng qua trung gian IgE với penicillin, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc thay thế bằng một loại kháng sinh khác hoặc thực hiện giải mẫn cảm nếu không còn lựa chọn thay thế phù hợp. Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng không qua trung gian IgE nên xác định mức độ nghiêm trọng của dị ứng và mức độ tương tự về cấu trúc nhóm thế của kháng sinh muốn thay thế. Đối với những bệnh nhân có tiền sử phản ứng nghiêm trọng không qua trung gian IgE, chẳng hạn như hội chứng Stevens-Johnson hoặc thiếu máu huyết tán nên sử dụng một loại kháng sinh khác thay thế. Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng ứng không nghiêm trọng, không thông qua trung gian IgE với penicilin, không cần tránh dùng cephalosporin và carbapenem; tuy nhiên, cần cân nhắc việc sử dụng các kháng sinh có nhóm thế không tương đồng nếu phù hợp.

Kết luận, tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin với cephalosporin và carbapenem dường như khá thấp. Do đó ở những cơ sở điều trị không thực hiện được test da nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc sử dụng cephalosporin hoặc carbapenem cho những bệnh nhân báo cáo bị dị ứng với penicilin. Ngoại trừ trường hợp dị ứng nghiêm trọng qua trung gian IgE hoặc không qua trung gian IgE, không nên tránh sử dụng các kháng sinh beta-lactam khác và nguy cơ phản ứng chéo có thể giảm nhiều hơn bằng cách sử dụng các thuốc có nhóm thế khác nhau. Aztreonam không có phản ứng chéo với các kháng sinh họ beta-lactam khác và có thể được sử dụng an toàn cho bệnh nhân dị ứng với kháng sinh beta-lactam, ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với ceftazidim.

Tài liệu tham khảo:

https://www.pharmacytimes.com/view/penicillin-allergies-and-crossreactivity-with-other-betalactams