Điều trị buồn nôn ở phụ nữ mang thai

Ds. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Dịch)
Khoa Dược - BV Từ Dũ

TÓM TẮT

Hầu hết các thai phụ sẽ  trải nghiệm một mức độ buồn nôn hoặc nôn khi mang thai.

Can thiệp bằng chế độ ăn uống và lối sống, cùng với điều trị thuốc thích hợp, có thể giúp thai phụ tiếp tục cuộc sống hàng ngày của họ và tối thiểu việc gián đoạn công việc.

Đã có sẵn hướng dẫn lâm sàng cho điều trị, điều trị sớm đã được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

Thai phụ nên được trấn an rằng buồn nôn và nôn thường không gây hại cho thai nhi. Ngoài ra, các loại thuốc dùng để điều trị tình trạng này không liên quan với tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, sẩy thai, sinh non hoặc kết quả không mong  muốn khác trong thai kỳ.

Buồn nôn và nôn (chứng nôn nghén) nghiêm trọng có liên quan đến giảm cân, mất nước và rối loạn điện giải và có thể phải nhập viện.

 GIỚI THIỆU

Buồn nôn và nôn khi mang thai ảnh hưởng tới 90% phụ nữ. Các triệu chứng thường nặng hơn vào buổi sáng (vì vậy có tên là “bệnh buổi sáng”) nhưng có thể xảy ra tại thời điểm bất kỳ trong ngày, đôi khi tiếp tục trong suốt cả ngày. Buồn nôn và nôn thường bắt đầu khoảng tuần thai thứ 8 hoặc thứ 9 và giảm dần sau 12-14 tuần. Tuy nhiên, trong 10% thai phụ, triệu chứng có thể tiếp tục sau 20 tuần và thậm chí cho đến khi sinh.

Nguyên nhân gây buồn nôn và nôn trong thai kỳ không rõ ràng và có thể do nhiều yếu tố, mặc dù  rất có thể liên quan đến những thay đổi nội tiết tố. Trước khi chẩn đoán, điều quan trọng là  loại trừ lý do khác gây nôn ở thai phụ.

Những thai phụ đã bị nôn và buồn nôn trong thai kỳ trước có nhiều khả năng có các triệu chứng trong thai kỳ tiếp theo. Các triệu chứng có thể nặng hơn ở phụ nữ mang song thai.

Chứng nôn nghén là một dạng nặng hơn của buồn nôn và nôn xảy ra chưa đầy 1 % thai phụ. Đặc trưng bởi giảm cân ở mẹ hơn 5 % so với trước khi mang thai, mất nước và mất cân bằng điện giải và thường đòi hỏi phải nhập viện để bù nước đường tĩnh mạch.

Thai phụ có thể được trấn an rằng buồn nôn và nôn nhẹ đến trung bình sẽ không ảnh hưởng đến  sự phát triển của bé, thật sự có liên quan đến tỷ lệ thấp hơn trong sẩy thai, thai chết lưu, sinh non, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và dị tật bẩm sinh.^[1] Tuy nhiên, không ngừng  nôn và buồn nôn làm  suy nhược và  ảnh hưởng đến khả năng làm việc hàng ngày bình thường của thai phụ. Một số phụ nữ có thể chọn chấm dứt thai kỳ nếu không muốn mang thai.^[2]

CAN THIỆP

Nghiên cứu cho thấy điều trị ưu tiên sớm trong thai kỳ làm giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng^[3] và có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của thai phụ. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều phụ nữ không nhận được thông tin thích hợp về thay đổi lối sống hoặc điều trị thuốc kịp thời.

Khi triệu chứng không giảm mặc dù đã can thiệp lối sống, chế độ ăn và đã thực hiện các can thiệp không phải bằng thuốc (xem bảng 1), chỉ định điều trị bằng thuốc. Mặc dù tỷ lệ buồn nôn và nôn trong thai kỳ còn thiếu bằng chứng chất lượng cao để hỗ trợ cho hướng dẫn điều trị hiện nay. ^[5,6] Có những vấn đề đạo đức liên quan đến thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng ở thai phụ, cũng như những khó khăn trong việc định lượng mức độ buồn nôn và nôn.

Điều trị thuốc

Giải pháp điều trị bằng chứng cứ được phát triển bởi các dịch vụ thông tin về nguy cơ quái thai từ mẹ ở Canada^[8] đã được điều chỉnh để sử dụng tại Úc (Bảng2)^[9]. Thai phụ có thể được trấn an rằng đã có nhiều kinh nghiệm với các loại thuốc trong hướng dẫn và không có thuốc nào trong số này cho thấy làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn trên thai kỳ. Đáng nhấn mạnh rằng tất cả phụ nữ có nguy cơ cơ bản là khoảng 3% sinh con với dị tật bẩm sinh lớn và có khoảng 15% trường hợp bị sẩy thai, bất kể mẹ uống bất kỳ loại thuốc nào.

Pyridoxine

Pyridoxine (vitamin B6, không phân loại) được coi là điều trị đầu tay và có thể được kết hợp với các thuốc chống nôn khác. ^[8,9]

Doxylamine với pyridoxine

Viên nén phóng thích chậm kết hợp doxylamine 10 mg và pyridoxine 10mg cho buồn nôn và nôn trong thai kỳ đã sẵn có trong nhiều năm ở Canada. Năm 2013, đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ sau một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với giả dược cho thấy có hiệu quả và cũng dung nạp tốt.^[10] Một sản phẩm tương tự (Debendox) đã tự nguyện thu hồi tại Úc vào năm 1983 sau khi tuyên bố gây ra dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu tiếp theo cho thấy nhận định này là vô căn cứ, nhưng trong 30 năm qua thai phụ Úc đã bị từ chối  điều trị an toàn và hiệu quả bằng thuốc này. Tuy nhiên, hai loại thuốc riêng biệt có thể được mua tại các quầy ở Úc.(12)

Prochlorperazine

Prochlorperazine là một loại thuốc được phân loại trong thai kỳ mức C. Có cảnh báo “khi cho liều cao trong thời gian cuối thai kỳ, các phenothiazin đã gây ra các rối loạn thần kinh kéo dài ở trẻ sơ sinh”. Điều này hầu như  không có liên quan cho các bà mẹ sử dụng  prochlorperazine trong giai đoạn sớm của thai kỳ.

Metoclopramide

Metoclopramide được phân loại trong thai kỳ mức A và thường được chỉ định chống nôn trong thai kỳ. Loại A cho yên tâm về độ an toàn, nhưng không đưa ra bất kỳ dấu hiệu về tính hiệu quả của thuốc. Trong thực tế, nhiều thai phụ báo cáo rằng metoclopramide không hiệu quả cho buồn nôn và nôn.^[14]

Ondansetron

Mặc dù ondansetron có dữ liệu an toàn trong thai kỳ bị giới hạn, thường được chỉ định cho thai phụ bị chứng nôn nghén. Không được khuyến cáo là điều trị đầu tay, đặc biệt là trong ba tháng đầu thai kỳ. ^[13] Ondansetron thường gây táo bón, có thể đã sẵn là một vấn đề trong thai kỳ. Khuyến khích sử dụng ondansetron cùng thuốc nhuận tràng (ví dụ psyllium, docusate, lactulose , polyethylene glycol ).

Mirtazapine

Mirtazapine, thuốc chống trầm cảm, ức chế thụ thể 5 - HT3, có thể là một thay thế khi thuốc chống nôn khác thất bại trong điều trị chứng nôn nghén. Hai nghiên cứu hàng loạt ca nhỏ ^{[14,15 ]}và 3 báo cáo ca^[16-18] mô tả cải thiện đáng kể các triệu chứng của chứng nôn nghén khi đã đề kháng với các loại thuốc khác .

Corticosteroid

Sử dụng corticosteroid nên được giới hạn ở những thai phụ buồn nôn và nôn khó chữa khi mang thai. Thai phụ nên thường xuyên đi khám để đảm bảo steroid không được sử dụng trong thời gian dài. Tốt nhất là tránh dùng corticosteroids trong 10 tuần đầu của thai kỳ do có khả năng có liên quan đến hở môi và hở hàm ếch.

Điều trị khác

Thuốc kháng acid, ranitidine và ức chế bơm proton được khuyến cáo để điều trị trào ngược acid hoặc đầy hơi, như những điều kiện có thể làm trầm trọng thêm buồn nôn và nôn trong thai kỳ.^[8]

 Thai phụ bị nôn kéo dài có thể có nguy cơ thiếu hụt thiamine. Bổ sung thiamine (100 mg mỗi ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch) cần được xem xét ở những thai phụ này.

Bảng 1. Các can thiệp thường được thực hiện cho buồn nôn và nôn trong thai kỳ

- Nhận dạng và tránh gây hành động nhanh

- Tránh  để bụng đói

- Ăn một lượng nhỏ thức ăn thường ăn

- Ăn vào những thời điểm ít buồn nôn

- Tránh thực phẩm cay và béo

- Ăn và  uống vào những thời điểm riêng biệt

- Uống một lượng nhỏ thức uống thường uống, nhưng cố gắng đạt được 2 lít mỗi ngày

- Đồ uống và thực phẩm lạnh hoặc đông lạnh thường dung nạp tốt hơn

- Để bánh và nước bên cạnh giường, ăn trước khi rời khỏi giường vào buổi sáng

- Thức giấc từ từ, tránh vội vã

- Trà thảo dược có thể giúp ích (bạc hà, gừng)

- Không đánh răng ngay sau khi ăn

- Có thể thuyên giảm nước bọt dư thừa bằng cách phun hoặc sử dụng nước súc miệng

- Nghỉ ngơi khi có thể vì mệt mỏi làm cho buồn nôn tệ hơn

- Châm cứu

Bảng 2. Điều trị bằng thuốc cho buồn nôn và nôn trong thai kỳ - hướng dẫn hiện thời

- Pyridoxine 25-50 mg, lên đến 4 lần mỗi ngày (200 mg/ngày cho thấy an toàn)

- Nếu triệu chứng không giảm, tiếp tục pyridoxine và thêm một trong những thuốc chống nôn như sau:

• Doxylamine ( loại A) 12,5-25 mg uống vào ban đêm có thể tăng lên đến 12,5 mg trong buổi sáng và đầu giờ chiều và 25 mg vào ban đêm nếu buồn ngủ không phải là một vấn đề lớn
• Promethazine (loại C) 10-25 mg,  uống 3-4 lần một ngày
• Metoclopramide (loại A) 10 mg, uống  3 lần một ngày
• Prochlorperazine (loại C) 5-10 mg, uống 3-4 lần một ngày

- Nếu các triệu chứng vẫn còn tồn tại, tiếp tục pyridoxine với thuốc chống nôn khác nhau trong các thuốc kể trên.

- Nếu vẫn không có phản ứng thỏa đáng, dùng thử ondansetron (loại B1) viên nén hoặc viên nhện 4-8 mg, 2-3 lần một ngày

- Bệnh nhân không thể dung nạp viên nén hoặc viên nhện, sử dụng một trong các cách sau:

• Metoclopramide ( loại A) 10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
• Ondansetron (loại B1) 4-8 mg tiêm tĩnh mạch, mỗi 8-12 giờ
• Prochlorperazine ( loại C) 25 mg đặt hậu môn, 1-2 lần mỗi ngày hoặc prochlorperazine (loại C) 12,5 mg tiêm bắp, mỗi 8 giờ
• Promethazine (loại C) 12,5-25 mg tiêm bắp, mỗi 4-6 giờ

- Nếu nôn tiếp tục, cân nhắc nhập viện và bù nước bằng truyền dịch

- Prednisolone (loại A) 50 mg uống hàng ngày trong 3 ngày, sau đó 25 mg mỗi ngày, sau

      đó giảm 5 mg mỗi ngày.

KẾT LUẬN

Buồn nôn và nôn trong thai kỳ là rất phổ biến và có một loạt các phương pháp điều trị được đề xuất. Thay đổi chế độ ăn uống và lối sống phải được thực hiện đầu tiên, nhưng không nên từ chối điều trị thuốc vì sợ làm tổn hại đến em bé. Hướng dẫn chuyên môn lâm sàng có sẵn cho người kê đơn có thể yên tâm rằng điều trị sớm sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống cho thai phụ và gia đình.

Nguồn:

Tricia Taylor. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Australian Prescriber. Volume 37: number 2: april 2014

Tài liệu tham khảo:

1. Nulman I, Rovet J, Barrera M, Knittel-Keren D, Feldman BM, Koren G. Long-term neurodevelopment of children exposed to maternal nausea and vomiting of pregnancy and diclectin. J Pediatr 2009;155:45-50.
2. Mazzotta P, Stewart DE, Koren G, Magee LA. Factors associated with elective termination of pregnancy among Canadian and American women with nausea and vomiting of pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001;22:7-12 .
3. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol 2004;24:530-3 .
4. Raymond SH. A survey of prescribing for the management of nausea and vomiting in pregnancy in Australasia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:358-62 .
5. Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O'Mathuna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007575 .
6. Ding M, Leach M, Bradley H. The effectiveness and safety of ginger for pregnancy-induced nausea and vomiting: a systematic review. Women Birth 2013;26:e26-30 .
7. Therapeutic Goods Administration. Australian categorisation system for prescribing medicines in pregnancy. Canberra: Therapeutic Goods Adminstration; 2013.
www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy.htm [cited 2014 Mar 4]
8. Einarson A, Maltepe C, Boskovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007;53:2109-11 .
9. Nausea and vomiting during pregnancy [revised 2011 Feb]. In: eTG complete [Internet]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2013.
www.tg.org.au/index.php?sectionid=71 [cited 2014 Feb 11]
10.   Koren G, Clark S, Hankins GD, Caritis SN, Miodovnik M, Umans JG, et al. Effectiveness of delayed-release doxylamine and pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized placebo controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010;203:571.e1-7.
11. Batagol R. Taking medicines in pregnancy: What's safe and what's not – What the experts say. Melbourne: Book Pal; 2013.
12. MotherSafe. Nausea and vomiting of pregnancy. Sydney: NSW Medications in Pregnancy and Breastfeeding Service; 2009.
13. Koren G. Motherisk update: Is ondansetron safe for use in pregnancy? Can Fam Physician 2012;58:1092-3.
14. Guclu S, Gol M, Dogan E, Saygili U. Mirtazapine use in resistant hyperemesis gravidarum: report of three cases and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2005;272:298-300.
15. Saks BR. Mirtazapine: treatment of depression, anxiety, and hyperemesis gravidarum in the pregnant patient. A report of 7 cases. Arch Womens Ment Health 2001;3:165-70.
16. Rohde A, Dembinski J, Dorn C. Mirtazapine (Remergil) for treatment resistant hyperemesis gravidarum: rescue of a twin pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2003;268:219-21.
17. Schwarzer V, Heep A, Gembruch U, Rohde A. Treatment resistant hyperemesis gravidarum in a patient with type1 diabetes mellitus: neonatal withdrawal symptoms after successful antiemetic therapy with mirtazapine. Arch Gynecol Obstet 2008;277:67-9.
18. Lieb M, Palm U, Jacoby D, Baghai TC, Severus E. [Mirtazapine and hyperemesis gravidarum]. Nervenarzt 2012;83:374-6. German.