Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu do Esbl-E theo IDSA 2026

ĐẶT VẤN ĐỀ

Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.

Trong thực hành vi sinh lâm sàng, xét nghiệm ESBL không phải lúc nào cũng được thực hiện thường quy. Đối với E. coli, K. pneumoniae và K. oxytoca, tình trạng kháng ceftriaxone với MIC ≥4 µg/mL thường được sử dụng như một tiêu chí thay thế gợi ý sinh ESBL. Vì vậy, lựa chọn kháng sinh cần gắn với kết quả kháng sinh đồ, vị trí nhiễm trùng, mức độ nặng, đặc điểm dược động học/dược lực học và nguy cơ độc tính.

1. Đặc điểm vi sinh và cơ chế kháng thuốc của Esbl-E

ESBL là các enzym làm bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. ESBL-E nhìn chung vẫn nhạy cảm với carbapenem. ESBL không làm bất hoạt các thuốc không thuộc nhóm β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMX], gentamicin, doxycycline). Tuy nhiên, các vi khuẩn mang gen ESBL thường đồng thời mang thêm các gen hoặc đột biến gen làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều loại kháng sinh.

Bất kỳ vi khuẩn gram âm nào cũng có khả năng mang gen ESBL. Tuy nhiên, ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.

2. Chiến lược điều trị Esbl-E theo IDSA 2026

Liều trong các bảng dưới đây áp dụng cho người lớn có chức năng thận và gan bình thường. Cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, gan, đặc điểm người bệnh và bối cảnh lâm sàng. Một số chế độ liều trong IDSA 2026 có thể khác thông tin được FDA phê duyệt. Thời gian truyền kéo dài được in đậm trong các bảng để nhấn mạnh can thiệp PK/PD nhằm tối ưu tỷ lệ thời gian nồng độ thuốc tự do vượt MIC (fT>MIC).

2.1. Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng (uUTI) do ESBL-E

Theo IDSA 2026: Aminoglycoside (một liều duy nhất), gepotidacin, nitrofurantoin, pivmecillinam, sulopenem và TMP-SMX là các lựa chọn điều trị đối với uUTI do ESBL-E. Fosfomycin đường uống là lựa chọn thay thế đối với uUTI do E. coli sinh ESBL. Khi tình trạng kháng thuốc, có thể dùng fluoroquinolone (ví dụ ciprofloxacin, levofloxacin), cefepime-enmetazobactam hoặc carbapenem (ví dụ ertapenem, meropenem, imipenem).

Cơ sở lựa chọn: Do thời gian điều trị uUTI ngắn và việc tiếp cận xét nghiệm độ nhạy cảm, đặc biệt đối với các thuốc mới vẫn còn hạn chế, điều trị uUTI thường được bắt đầu trước khi biết tình trạng sinh ESBL và khi chưa có dữ liệu độ nhạy cảm. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem kết quả cấy nước tiểu trước đó của từng người bệnh và hiểu dịch tễ ESBL-E tại địa phương để xác định liệu có cần điều trị kinh nghiệm bao phủ ESBL-E hay không. Tỷ lệ E. coli sinh ESBL trong các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu tại Hoa Kỳ đang tăng và ước tính khoảng 17%. Đáng lưu ý, đối với một số thuốc ưu tiên và thay thế dùng điều trị uUTI do ESBL-E, dữ liệu giám sát cho thấy tỷ lệ nhạy cảm vượt quá 90%, cho nên các thuốc này trở thành lựa chọn hợp lý cho điều trị kinh nghiệm khi chưa có dữ liệu độ nhạy cảm khẳng định.

Lựa chọn kháng sinh điều trị uUTI do ESBL-E

 

 

 

2.2. Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng (cUTI) do ESBL-E

Theo IDSA 2026: TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là các thuốc ưu tiên điều trị cUTI do ESBL-E khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro. Cefepime-enmetazobactam hoặc carbapenem (ertapenem, meropenem hoặc imipenem) được ưu tiên khi tình trạng kháng thuốc, không dung nạp hoặc độc tính khiến không thể dùng TMP-SMX hoặc fluoroquinolone. Fosfomycin đường tĩnh mạch, aminoglycoside và piperacillin-tazobactam là các lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E.

Cơ sở lựa chọn: TMP-SMX, ciprofloxacin và levofloxacin là các lựa chọn ưu tiên cho cUTI do ESBL-E khi xác nhận nhạy cảm, dựa trên khả năng duy trì nồng độ cao trong nước tiểu, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ và kinh nghiệm sử dụng rộng rãi. Khi khởi đầu điều trị bằng đường tĩnh mạch và sau đó chứng minh nhạy cảm với TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin, ưu tiên chuyển sang một trong các thuốc đường uống này.

 

Tài liệu tham khảo

Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. 2026;ciag481. doi:10.1093/cid/ciag481.