Điều trị nội khoa trong còn mở ống động mạch ở trẻ sơ sinh

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Dịch)
Khoa Dược - BV Từ Dũ

GIỚI THIỆU CHUNG

Đóng ống động mạch tự phát thường phổ biến. Nếu hội chứng suy hô hấp đáng kể hoặc hệ thống cung cấp oxy suy yếu thường phải điều trị thận trọng. Indomethacin tĩnh mạch (hoặc chế phẩm mới hơn là Ibuprofen tĩnh mạch) thường cho hiệu quả trong đóng ống động mạch nếu được chỉ định trong 10-14 ngày đầu tiên của cuộc sống. Một lựa chọn khác là dùng Catheter hoặc thắt ống động mạch bằng can thiệp ngoại khoa.

Chỉ định thuốc bao gồm để cải thiện triệu chứng suy tim sung huyết. Suy tim sung huyết là một chỉ định để đóng ống động mạch ở trẻ em. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, cần thực hiện một can thiệp khẩn cấp để đóng ống động mạch.

Tất cả ống động mạch còn mở nên được đóng vì nguy cơ viêm nội tâm mạc do vi khuẩn có liên quan đến cấu trúc mở. Theo thời gian, dẫn đến tắc nghẽn mạch máu phổi, nguy hiểm đến tính mạng.

Yêu cầu quan trọng nhất trước khi đóng ống động mạch bằng thuốc hoặc phẫu thuật để đóng ống động mạch là xác định các dị tật tim bổ sung, chẳng hạn như hẹp hoặc gián đoạn cung động mạch chủ hoặc hẹp động mạch phổi.

Chất ức chế Prostaglandin (chẳng hạn như kháng viêm không Steroid NSAIDS) thường được dùng để đóng ống động mạch khi thắt ống động mạch bằng ngoại khoa không được chỉ định.

Tổn thương ống động mạch phụ thuộc vào việc ống động mạch mở dai dẳng để đảm bảo đủ lượng máu phổi.

CAN THIỆP BẢO TỒN

Vì bệnh nhân còn mở ống động mạch thường không có triệu chứng, cho nên không cần can thiệp cấp tính. Tuy nhiên, Hiệp hội tim mạch của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn cho đến khi chỉnh sửa độ mở của ống động mạch cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao  (thiết bị, thủ thuật).^[1]

Tiêu chuẩn bảo tồn bao gồm sự thích ứng của các hệ thống thông khí bằng cách giảm thời gian hít vào và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).^[2] Hơn nữa, hạn chế dịch, không vượt quá 130 ml/kg/ngày quá ngày 3 cũng được sử dụng. Điều này đã cho thấy một tỉ lệ đóng ống động mạch cao.

Ở trẻ em có hội chứng suy tim sung huyết. Điều trị chuẩn bằng Digoxin và lợi tiểu thường làm giảm bệnh. Những trẻ em này có thể được điều trị cho đến một vài tuổi và sẽ là những trường hợp tốt cho chỉ định đóng ống động mạch. Khi điều trị nội cho suy tim sung huyết thất bại, các bệnh nhân sớm được chuyển đến chỉ định can thiệp ngoại khoa đóng ống động mạch.

Đóng ống động mạch được kích thích bằng việc sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin, như Indomethacin hoặc Aspirin, đã cho hiệu quả trên trẻ sinh non. Indomethacin (0,1 mg/kg) chỉ định uống mỗi 8 giờ. Điều trị này có giá trị đặc biệt ở trẻ sinh non có biểu hiện hội chứng suy hô hấp có biến chứng bởi shunt qua ống động từ trái qua phải.

Một nghiên cứu kết luận rằng B-type natriuretic peptide có thể sử dụng như điều trị chỉ dẫn, để giảm liều sử dụng cơ bản của Indomethacin.^[3]

Hơn nữa, một nghiên cứu thực hiện trên 50 trẻ sinh non dưới 33 tuần thai cho thấy đạt được N-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT -proBNP) ở ngày thứ 2 sau sinh là hiệu quả dẫn đường cho việc sớm đạt được mục tiêu trong điều trị Indomethacin đóng ống động mạch. Phương pháp này có thể giảm việc khởi phát muộn ảnh hưởng đến huyết động đáng kể do còn mở ống động mạch và giảm sự tiếp xúc với Indomethacin không cần thiết.^[4]

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Trẻ sinh non, ống động mạch còn mở đáng kể thường được điều trị bằng Indomethacin hoặc Ibuprofen tĩnh mạch.^[5]Đây là thuốc điều trị khá hiệu quả trong hầu hết bệnh nhân. Kết quả điều trị bằng Indomethacin tĩnh mạch có vượt trội hơn can thiệp ngoại khoa để đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh, là đối tượng mà an toàn trong phẫu thuật là một mối quan tâm lớn, vẫn chưa rõ ràng.^[6]

Indomethacin tĩnh mạch là thuốc điều trị chuẩn. Sau đó, Ibuprofen tĩnh mạch đã được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt. Mặc dù Ibuprofen và Indomethacin cho hiệu quả như nhau, sự khác biệt được ghi nhận là: Indomethacin làm giảm tỷ lệ xuất huyết não thất, trong khi Ibuprofen ít độc thận hơn.

Indomethacin

Indomethacin được chứng minh có hiệu quả, làm cho tỷ lệ đóng cao gấp 2 lần tỷ lệ đóng tự phát.^[7] Mcarthy cùng cộng sự đã chứng minh được rằng hiệu quả thành công của điều trị bằng Indomethacin trong ống động mạch còn mở ở 4 trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1500g-2075g, được sinh ra từ 35 tuần thai trở lên.^[8]

Wanatabe cùng cộng sự đã đánh giá điều trị Indomethacin trên 13 trẻ sơ sinh còn ống động mạch, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh và báo cáo rằng: 4 trong 7 trẻ đã được đóng ống động mạch, có cân nặng từ 2500g trở lên.^[9]

Indomethacin đã cho thấy hiệu quả trong cả 2 trường hợp nêu trên. Tuy nhiên, ống động mạch có thể tái mở trở lại trong những ngày, những tuần sau đó. Indomethacin dự phòng đã cho thấy giảm tỷ lệ mức độ nặng của xuất huyết nội sọ. Tác dụng phụ của Indomethacin là co mạch máu não.^[9]

Thuốc này có thể gây tác dụng phụ trên thận, bởi vì sự tưới máu thận và sự bài niệu trong cuộc sống sơ sinh sớm chịu ảnh hưởng mạnh do tác dụng của Prostaglandin trên các tiểu động mạch hướng đến tâm cầu thận.

Ibuprofen

Ibuprofen dự phòng cũng được sử dụng rộng rãi. Liều dùng tấn công của Ibuprofen là 10mg/ kg/, sau đó duy trì 5mg/ kg/ ngày trong 2 ngày.

Khi so sánh với Indomethacin, Ibuprofen có liên quan đến giảm nguy cơ thiểu niệu ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ tăng áp phổi ở bệnh nhân. Cochran đánh giá việc dự phòng Ibuprofen kết luận như sau: mặc dù sử dụng Ibuprofen dự phòng làm giảm tỷ lệ còn mở ống động mạch trên ngày thứ 3, tác dụng phụ tiềm năng cần được nghiên cứu thêm cũng như là kết cục trên sự phát triển thần kinh.^[10]

Việc đóng ống động mạch còn phụ thuộc vào tuổi thai. Tỷ lệ đóng tích lũy khoảng 65%. Một tỷ lệ tương tự trong đóng ống động mạch ở trẻ em sau đợt sử dụng Ibuprofen thứ nhất và thứ hai, có liên quan đến tuổi thai, cho thấy sử dụng Ibuprofen đợt 2 có hiệu quả đóng ống động mạch, để phòng tránh phải phẫu thuật.^[11]

Ibuprofen đường uống cho tỷ lệ đóng ống động mạch cao hơn đường tĩnh mạch. Hệ số biến thiên của tỷ lệ đóng ống động mạch lần lượt là 7,4% và 19,1% tương ứng sau khi điều trị bằng Ibuprofen uống và Ibuprofen tĩnh mạch. Ibuprofen uống ít tác dụng phụ trên thận hơn Ibuprofen tĩnh mạch. Điều này gợi ý‎‎ rằng Ibuprofen uống sẽ cho một tỷ lệ nguy cơ/ lợi ích tốt nhất.^[12]

Ohlsson cùng cộng sự đã kết luận rằng: Ibuprofen đường uống ít nhất cũng cho hiệu quả như Ibuprofen tĩnh mạch. ^[13]

Nghiên cứu so sánh Indomethacin với Ibuprofen

Phân tích gộp của Ohlsson cùng cộng sự cho thấy Ibuprofen hiệu quả như Indomethacin trong đóng ống động mạch, giảm nguy cơ hoại tử ruột và Indomethacin có liên quan đến suy thận tạm thời. Do đó, Ibuprofen là thuốc được lựa chọn.^[14]

Phân tích gộp của John cùng cộng sự đã xác nhận cả điều trị Indomethacin và Ibuprofen đều đóng ống động mạch tốt hơn so với giả dược.^[14] Indomethacin và Ibuprofen cho hiệu quả như nhau với tỷ lệ biến chứng tương tự sau điều trị ngoại trừ sự phát triển bệnh phổi mãn tính (30% cao hơn ở nhóm điều trị Ibuprofen). Tuy nhiên, các nhà điều tra đã không bàn luận là có thể phản ánh sai số chọn hay là bệnh phổi mãn tính trên những bệnh nhân này sẽ dẫn đến những kết cục dài hạn xấu hơn.^[15]

Thuốc lợi tiểu

Mặc dù thuốc lợi tiểu và hạn chế dịch được khuyến cáo để điều trị triệu chứng của trẻ sơ sinh, chưa có dữ kiện thu thập chặt chẽ xác nhận cho phương pháp này. Thực tế, tổng quan hệ thống về việc sử dụng Furosemid trong Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh trên trẻ sinh non cho thấy không có lợi ích lâu dài và tăng nguy cơ triệu chứng của còn mở ống động mạch.^[16]

Trẻ em có triệu chứng suy tim có thể điều trị ban đầu với Digoxin và điều trị lợi tiểu, nhưng sự gián đoạn của ống động mạch đòi hỏi phải có điều trị xác định.

Tài liệu tham khảo

1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9. 116(15):1736-54. [Medline].

2. Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, et al. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jul. 92(4):F244-7. [Medline]. [Full Text].

3. Attridge JT, Kaufman DA, Lim DS. B-type natriuretic peptide concentrations to guide treatment of patent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 May. 94(3):F178-82. [Medline].

4. Nuntnarumit P, Chongkongkiat P, Khositseth A. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide: a guide for early targeted indomethacin therapy for patent ductus arteriosus in preterm Infants. Acta Paediatr. 2011 Sep. 100(9):1217-21. [Medline].

5. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23. CD003481. [Medline].

6. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen?. J Perinatol. 2008 May. 28 Suppl 1:S60-2. [Medline].

7. Takami T, Yoda H, Kawakami T, et al. Usefulness of indomethacin for patent ductus arteriosus in full-term infants. Pediatr Cardiol. 2007 Jan-Feb. 28(1):46-50. [Medline].

8. McCarthy JS, Zies LG, Gelband H. Age-dependent closure of the patent ductus arteriosus by indomethacin.Pediatrics. 1978 Nov. 62(5):706-12. [Medline].

9. Watanabe K, Tomita H, Ono Y, Yamada O, Kurosaki K, Echigo S. Intravenous indomethacin therapy in infants with a patent ductus arteriosus complicating other congenital heart defects. Circ J. 2003 Sep. 67(9):750-2. [Medline].

10.  Shah SS, Ohlsson A. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25. CD004213. [Medline].

11.  Richards J, Johnson A, Fox G, Campbell M. A second course of ibuprofen is effective in the closure of a clinically significant PDA in ELBW infants. Pediatrics. 2009 Aug. 124(2):e287-93. [Medline].

12.  Gian Maria Pacifici. Clinical pharmacology of ibuprofen in preterm infants: A meta-analysis of published data. 2014

13.  Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 14. 4:CD003481. [Medline].

14.  Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14. 4:CD003481. [Medline].

15.  Jones LJ, Craven PD, Attia J, Thakkinstian A, Wright I. Network meta-analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jan. 96(1):F45-52. [Medline].

16.  Brion LP, Soll RF. Diuretics for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23. CD001454. [Medline].