Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng lmwh trong và sau thai kỳ
Ds. Trần Thị Thu Hiền
Huyết khối tĩnh mạch (VTE) là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong mẹ trên toàn thế giới. Nguy cơ VTE tăng gấp 5 lần trong thai kỳ và tăng 60 lần trong 3 tháng đầu sau sinh so với phụ nữ không mang thai 1. Vì vậy, tất cả phụ nữ nên được đánh giá yếu tố nguy cơ VTE liên tục trước, trong và sau khi mang thai. Liệu pháp chống đông đường toàn thân được xem là lựa chọn điều trị đầu tay cho hầu hết các trường hợp và nên được bắt đầu khi có chẩn đoán. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn được ghi nhận làm giảm tỷ lệ tử vong và tái phát bệnh trong thời kỳ mang thai và hậu sản. Trong đó, LMWH (bao gồm Enoxaparin, Dalteparin) có ưu điểm hơn đối với việc điều trị ngoại trú.
SINH LÝ BỆNH
Trong thai kỳ, có sự gia tăng sinh lý các yếu tố đông máu như yếu tố von Willebrand, fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, IX, X. Sự thay đổi sinh lý này giúp hỗ trợ cầm máu sau sinh, nhưng cũng có ảnh hưởng đến 1 số chỉ số như thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT). Bên cạnh đó, tình trạng gia tăng estrogen trong thai kỳ dẫn đến giảm hoạt động của protein S – là protein tương tác protein C để gây bất hoạt yếu tố Va và VIIIa. Đồng thời, tăng kích hoạt TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor), chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 và plasminogen-2 gây tăng hoạt động ức chế tiêu sợi huyết 2.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2
- Có tiền sử VTE.
- Tiền sản giật.
- Sẩy thai tái phát hoặc thai chết lưu.
- Có hỗ trợ sinh sản.
- Các yếu tố khác: > 35 tuổi, hiếm muộn, đa thai, đái tháo đường thai kỳ, xuất huyết trước sinh, tăng huyết áp, hút thuốc lá và béo phì.
DỰ PHÒNG VTE TRONG VÀ SAU THAI KỲ
LMWH có trọng lượng phân tử trung bình là 5.000 dalton. Nhóm thuốc có tác dụng kháng Xa mạnh hơn yếu tố IIa, với tỷ lệ hoạt tính Xa/kháng IIa dao động từ 2-4 lần tùy theo loại thuốc 4. LMWH sử dụng qua đường tiêm dưới da và an toàn cho phụ nữ mang thai và cho con bú. Bởi vì, thuốc không qua hàng rào nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ với mức tối thiểu3. Phương pháp điều trị bằng LMWH thường được lựa chọn do có các ưu điểm: khả năng dung nạp tốt, không cần theo dõi liều dùng thường xuyên, không cần theo dõi chỉ số giảm tiểu cầu do heparin (HIT) khi không có các yếu tố nguy cơ đối với HIT. So với heparin không phân đoạn, LMWH vượt trội hơn trong việc giảm các biến chứng huyết khối, xuất huyết nặng và tử vong. Vì vậy, LMWH là thuốc chống đông được ưu tiên cho bệnh nhân có GFR > 30 ml/phút trong thời gian mang thai. LMWH được theo dõi 4-6 tuần/ lần sau khi điều chỉnh liều 2. Phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid hoặc có từ 02 bệnh trở lên về tăng đông máu, kể cả VTE được khuyến cáo sử dụng thuốc dài hạn (trên 12 tháng) 5.
Liều dự phòng VTE của LMWH tiêm dưới da 3
Bảng 1. Liều dự phòng của Enoxaparin và Dalteparin
|
Cân nặng (kg) |
Enoxaparin |
Dalteparin |
|
< 50 |
20 mg x 1 lần/ ngày |
2.500 đơn vị/ ngày |
|
50-90 |
40 mg x 1 lần/ ngày |
5.000 đơn vị/ ngày |
|
91-130 |
60 mg x 1 lần/ ngày |
7.500 đơn vị/ ngày |
|
131-170 |
80 mg x 1 lần/ ngày |
10.000 đơn vị/ ngày |
|
>171 |
0,5 mg/ kg/ ngày |
75 đơn vị/ kg/ ngày |
Sử dụng liều dự phòng cao đối với những phụ nữ có nhiều yếu tố nguy cơ: hội chứng kháng phospholipid và tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), DVT khi đang dùng liều dự phòng chuẩn, nguy cơ huyết khối động mạch 3.
Bảng 2. Liều cao trong điều trị dự phòng có nhiều yếu tố nguy cơ
|
Cân nặng (kg) |
Enoxaparin |
Dalteparin |
|
< 50 |
40 mg/ ngày |
2.500 đơn vị x 2 lần/ ngày |
|
50-130 |
80 mg/ ngày |
5.000 đơn vị x 2 lần/ ngày |
|
>131 |
60 mg x 2 lần/ngày |
7.500 đơn vị x 2 lần/ ngày |
Lưu ý các tác dụng phụ thường gặp là bầm tím cục bộ và kích ứng tại chỗ tiêm. Nếu phản ứng trên da nghiêm trọng hoặc gây khó chịu, có thể xem xét thay thế bằng LMWH khác hoặc thuốc chống đông máu không phải heparin (fondaparinux, danaparoid) 2. Chống chỉ định thuốc kháng đông đối với người có tiền sử hoặc đang có xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin, dị ứng thuốc kháng đông. Trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút có liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu đáng kể, tham khảo thêm ý kiến chuyên gia trước khi sử dụng 3.
Tư vấn phụ nữ mang thai và giai đoạn hậu sản cần theo dõi chặt chẽ để đánh giá đáp ứng điều trị, ngăn ngừa VTE tái phát và kiểm soát các biến chứng tiềm ẩn. Khuyến khích tăng cường vận động thể lực phù hợp và tránh mất nước được xem như là chiến lược phòng ngừa hiệu quả 3,5.
Tài liệu tham khảo
- Raia-Barjat T, Edebiri O, Chauleur C. Venous Thromboembolism Risk Score and Pregnancy. Front Cardiovasc Med. 2022;9:863612. Published 2022 Apr 11. doi:10.3389/fcvm.2022.863612
- Kalaitzopoulos DR, Panagopoulos A, Samant S, et al. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Thromb Res. 2022;211:106-113. doi:10.1016/j.thromres.2022.02.002
- Queensland Clinical Guidelines. Venous thromboembolism (VTE) in pregnancy and the puerperium. Queensland Health. 2020. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg
- Cảnh giác Dược. Sử dụng hợp lý, an toàn các heparin khối lượng phân tử thấp. http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/102, truy cập ngày 6/10/2023.
- Varrias D, Spanos M, Kokkinidis DG, Zoumpourlis P, Kalaitzopoulos DR. Venous Thromboembolism in Pregnancy: Challenges and Solutions. Vasc Health Risk Manag. 2023;19:469-484. Published 2023 Jul 20. doi:10.2147/VHRM.S404537
Lựa chọn biện pháp tránh thai không chỉ dựa trên hiệu quả tránh thai mà còn phải cân nhắc tình trạng sức khỏe, nguy cơ huyết khối – tim mạch, thời điểm sử dụng sau sinh, tình trạng cho con bú, các thuốc dùng đồng thời và mong muốn của người sử dụng.
Tiêm chủng là một phần thiết yếu trong chăm sóc sức khỏe dự phòng cho người lớn, bao gồm cả phụ nữ có thai (PNCT). Từ năm 2023, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC) và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo các thai phụ từ 18 tuổi trở lên nên được sàng lọc bằng xét nghiệm ba chỉ số (HBsAg, anti-HBs và anti-HBc), nếu chưa thực hiện trước đó, để xác định đối tượng dễ mắc bệnh và cần tiêm phòng.
Điều trị nôn và buồn nôn trong thai kỳ (nausea and vomiting of pregnancy- NVP) nhằm các mục tiêu chính: giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, ceton niệu và rối loạn điện giải. Đồng thời, các biện pháp can thiệp cần ngăn ngừa biến chứng nghiêm trọng của nôn kéo dài như thiếu hụt vitamin hoặc giảm cân, trong khi vẫn đảm bảo tối thiểu hóa ảnh hưởng của thuốc đối với thai nhi.
HPV (Human Papillomavirus – HPV) là một trong số tác nhân gây ra bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất tại Hoa Kỳ. Nhiễm các chủng HPV nguy cơ cao có thể dẫn đến ung thư cổ tử cung, gây tử vong cho khoảng 250.000 phụ nữ mỗi năm trên toàn cầu. Virus này còn gây ung thư hầu họng (đặc biệt vùng gốc lưỡi và amidan), ung thư âm hộ, âm đạo, dương vật và hậu môn. Một số chủng khác còn gây ra mụn cóc sinh dục.
Việc kê đơn kháng sinh, kháng nấm ở phụ nữ cho con bú luôn tiềm ẩn nguy cơ đối với trẻ bú mẹ. Mặc dù, các dữ liệu cho thấy đa số kháng sinh, kháng nấm thường sử dụng, có thể bài tiết vào sữa mẹ nhưng ít gây hại đến trẻ bú mẹ. Tuy nhiên, vẫn có quan điểm về việc ngưng cho con bú mẹ hoặc trì hoãn điều trị không phù hợp. Điều này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của người phụ nữ và ảnh hưởng đến lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Do đó, việc xây dựng nguồn thông tin về tính an toàn của nhóm thuốc này đối với phụ nữ cho con bú là rất cần thiết. Đây sẽ là nguồn dữ liệu tham khảo đáng tin cậy để tư vấn và sử dụng kháng sinh, kháng nấm ở phụ nữ cho con bú. Qua đó, góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý trên đối tượng người bệnh là phụ nữ đang trong thời kỳ nuôi con bằng sữa mẹ.
Báo cáo hoạt động theo dõi adr năm 2025 của Bệnh viện Từ Dũ
