Hướng dẫn xử trí lâm sàng nhiễm nấm Candida: cập nhật 2016 của Hiệp Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA)
DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
Khoa Dược- bệnh viện Từ Dũ
I. Vai trò của điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn trên bệnh nhân không có giảm bạch cầu trung tính trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) ?
1. Nên cân nhắc điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm trên bệnh nhân nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn và không có nguyên nhân khác gây sốt, nên xem xét dựa trên những đánh giá lâm sàng về yếu tố nguy cơ, dấu hiệu đặc trưng cho nhiễm nấm Candida xâm lấn, và/hoặc dữ liệu nuôi cấy từ các vị trí không vô trùng (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa). Nên bắt đầu điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt trên các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trên và có dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
2. Điều trị ưu tiên nhiễm nấm theo kinh nghiệm cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn trên các bệnh nhân không có giảm bạch cầu trung tính trong ICU là Echinocandin (Caspofungin: liều tấn công là 70 mg, sau đó 50 mg mỗi ngày; Micafungin: 100 mg mỗi ngày; Anidulafungin: liều tấn công là 200 mg, sau đó 100 mg mỗi ngày) (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
3. Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) ở liều tấn công, sau đó 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày là một thay thế chấp nhận được trên bệnh nhân chưa có tiếp xúc nhóm Azol gần đây và kết quả nuôi cấy không phải là Candida Species kháng Azol (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
4. Amphotericin dạng lipid 3-5 mg/ kg mỗi ngày là một lựa chọn thay thế nếu không dung nạp với thuốc chống nấm khác (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
5. Khoảng thời gian khuyến cáo cho điều trị theo kinh nghiệm ở các trường hợp nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn trên các bệnh nhân có cải thiện thường là 2 tuần, giống như trong trường hợp nhiễm Candida huyết (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp).
6. Bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng với điều trị theo kinh nghiệm sau 4-5 ngày và không có bằng chứng là nhiễm Candida xâm lấn tiếp theo sau khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm hoặc kết quả nuôi cấy là âm tính trong xét nghiệm chẩn đoán với giá trị tiên đoán âm cao, nên cân nhắc việc ngừng điều trị nhiễm nấm (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
II. Có nên dự phòng cho nhiễm nấm Candida xâm lấn trong ICU?
1. Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) ở liều tấn công, sau đó 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày, có thể dùng trên bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao trong ICU với tần suất nhiễm nấm Candida xâm lấn cao (> 5%) (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng vừa).
2. Một lựa chọn thay thế là Echinocandin (Caspofungin: 70 mg ở liều tấn công, sau đó 50 mg mỗi ngày; Anidufungin: liều tấn công 200 mg và sau đó là 100 mg mỗi ngày; hoặc Micafungin: 100 mg mỗi ngày) (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp).
3. Cho bệnh nhân ICU tắm mỗi ngày bằng Chlorhexidin đã cho thấy làm giảm nguy cơ nhiễm Candida huyết, có thể cân nhắc (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng vừa).
III. Điều trị Candida ở trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm nấm hệ thống ở hệ thần kinh?
Điều trị nhiễm Candida xâm lấn và nhiễm Candida huyết
1. Amphotericin deoxycholat 1 mg/kg mỗi ngày, được khuyến cáo trên trẻ sơ sinh với nhiễm Candida phổ biến (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
2. Fluconazol 12 mg/ kg tĩnh mạch hoặc uống mỗi ngày, là một thay thế hợp lý trên bệnh nhân không được phòng ngừa bằng Fluconazol (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
3.Amphotericin B dạng lipid 3-5 mg/kg mỗi ngày là một lựa chọn thay thế, nhưng nên sử dụng cẩn trọng, đặc biệt là có liên quan đến đường tiết niệu (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp).
4. Echinocandin nên sử dụng cẩn trọng và nói chung là hạn chế trong điều trị cứu vãn hoặc trong các tình huống để ngăn ngừa đề kháng hoặc độc tính của việc sử dụng Amphotericin B hoặc Fluconazol (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp).
5. Khuyến cáo chọc dò tủy sống và kiểm tra võng mạc trên trẻ sơ sinh có kết quả nuôi cấy máu và/ hoặc nước tiểu dương tính với Candida species (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
6.Nên thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CTG) hoặc siêu âm hình ảnh đường sinh dục, gan và lá lách nếu cấy máu còn dương tính dai dẳng với Candida species (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
7. Rút bỏ Catheter tĩnh mạch trung tâm là một khuyến cáo mạnh (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng vừa).
8. Thời gian khuyến cáo cho điều trị nhiễm Candida huyết rõ ràng không có biến chứng di căn là 2 tuần sau khi đủ bằng chứng cho thấy không còn Candida species trong máu và giải quyết được các dấu hiệu của nhiễm Candida huyết (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
Điều trị nhiễm Candida ở hệ thần kinh trung ương trên sơ sinh?
1. Khuyến cáo điều khị khởi đầu là Amphotericin B deoxycholat, 1 mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
2. Một phác đồ thay thế là Liposomal Amphotericin B, 5 mg/ kg mỗi ngày (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
3.Có thể xem xét điều trị cứu vãn bằng việc bổ sung Flucytosin 25 mg/ kg 4 lần mỗi ngày trên các bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng với điều trị khởi đầu bằng Amphotericin B, nhưng thường cho tác dụng phụ (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng thấp).
4. Khuyến cáo điều trị xuống thang bằng Fluconazol 12 mg/ kg mỗi ngày trên bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị khởi đầu, trên những bệnh nhân đã phân lập được còn nhạy với Fluconazol (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
5. Nên tiếp tục điều trị cho đến khi tất cả dấu hiệu, triệu chứng, dịch não tủy và bất thường trên phóng xạ, nếu xuất hiện, đã được giải quyết (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
6. Các thiết bị trên hệ thần kinh trung ương bị viêm nhiễm, bao gồm ống dẫn lưu cho não thất và các shunts, nên loại bỏ nếu có thể (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).
Các khuyến cáo về dự phòng trong đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực (NICU)?
1. Trong môi trường nhiễm nấm Candida xâm lấn cao (> 10%), dự phòng bằng Fluconazol tĩnh mạch hoặc uống, 3-6 mg/ kg 2 lần một tuần trong 6 tuần, được khuyến cáo cho trẻ < 1000 g (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng cao).
2. Nystatin uống 100 000 UI, 3 lần mỗi ngày trong 6 tuần là một thay thế cho Fluconazol trên trẻ sơ sinh dưới 1500 g trong trường hợp sẵn có thuốc này hoặc để ngăn ngừa đề kháng trong việc sử dụng Fluconazol (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng vừa).
3. Uống Bovin lactoferrin ( 100 mg/ ngày) có thể hiệu quả trên trẻ sơ sinh < 1500 g nhưng hiện tại thuốc này không có trên thị trường Hoa Kỳ (khuyến cáo yếu; chất lượng bằng chứng vừa).
Tài liệu tham khảo
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman,David R. Andes, Cornelius J. Clancy, Kieren A. Marr, Luis Ostrosky-Zeichner,Annette C. Reboli, Mindy G. Schuster, Jose A. Vazquez, Thomas J. Walsh,Theoklis E. Zaoutis, and Jack D. Sobel.
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
