Kê đơn thuốc

Giới thiệu

Đánh giá chức năng thận

Creatinin huyết thanh
  Có một số giới hạn khi nồng độ creatinine huyết thanh được sử dụng để đánh giá chức năng thận. 

• Có sự tương quan tỷ lệ nghịch giữa creatinin huyết thanh và chức năng thận. Creatinin huyết thanh tăng gấp đôi thì độ lọc cầu thận giảm một nửa. Creatinin huyết thanh của một người có thể gia tăng từ 60 đến 120 micromol/L và do đó vẫn nằm trong khoảng bình thường (50-120 micromol/L), nhưng chức năng thận đã bị suy giảm nhiều.
• Chức năng thận giảm dần theo tuổi ở người trưởng thành, nhưng thông số creatinin huyết thanh không phản ánh được điều này, nồng độ vẫn ổn định hay chỉ tăng nhẹ theo tuổi (đối với trường hợp không mắc bệnh lý thận có thể làm tăng creatinin huyết thanh một cách rõ ràng hơn). Một người 80 tuổi có chức năng thận giảm phân nửa so với người 20 tuổi, mặc dù cả 2 đối tượng  này đều có cùng nồng độ creatinin huyết thanh.
 
• Chức năng thận có mối tương quan gần như tuyến tính với khối lượng cơ thể không mỡ (lean body mass). Với cùng nồng độ creatinin huyết thanh, một người cân nặng 120 kg sẽ có chức năng thận tăng gấp đôi so với một người 60 kg do quả thận lớn hơn.
 
• Phụ nữ có khối lượng cơ bắp thấp hơn so với nam giới có cùng tuổi và trọng lượng cơ thể. Creatinin huyết thanh của người phụ nữ  khoảng 0.85 chức năng thận của nam giới có cùng creatinin huyết thanh.

Cần lưu ý đến những hạn chế kể trên khi muốn đo chức năng thận để tính liều lượng thuốc.
 

Độ thanh thải creatinin

Việc xác định trực tiếp độ thanh thải creatinin đòi hỏi phải đo đồng thời nồng độ creatinin trong huyết thanh và trong mẫu nước tiểu được thu thập trong một khoảng thời gian  (thông thường là 24 giờ). Việc thu gom nước tiểu trong một khoảng thời gian gây khó khăn và  không đáng tin cậy. Nhiều phương trình ước tính độ thanh thải creatinin chỉ dựa vào thông số creatinin huyết thanh. Công thức Cockcroft-Gault được biết đến nhiều nhất, đây là phương trình dựa vào tuổi của bệnh nhân, cân nặng, giới tính và nồng độ creatinin huyết thanh.

Các thầy thuốc cần biết về một số giới hạn quan trọng khi đánh giá chức năng thận bằng công thức Cockcroft-Gault : 

• Không có hiệu lực ở vài dân số
 
• Không đáng tin cậy trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng hay béo phì
 
• Không chính xác và không đáng tin cậy đối với trường hợp chức năng thận thay đổi nhanh (ví dụ hồi sức, suy thận cấp).

Chỉ số lọc cầu thận ước  lượng (eGFR)

eGFR không được lựa chọn nhiều hơn để tính liều lượng thuốc

Kê đơn ở bệnh nhân thẩm phân

Điều chỉnh liều trong suy thận

Khi suy thận được phát hiện và ước tính được độ thanh thải creatinin, cần thay đổi liều lượng của những thuốc đào thải qua thận. Nói chung, điều chỉnh liều là cần thiết khi độ thanh thải creatinin dưới 60 mL/phút. Những người sử dụng thuốc trong nhiều năm có thể cần hiệu chỉnh liều khi họ lớn tuổi. Điều chỉnh bằng cách giảm liều, hoặc kéo dài khoảng cách dùng thuốc, hoặc cả hai biện pháp này. Kiến thức về điều chỉnh liều quan trọng để đảm bảo thuốc có hiệu quả và tránh tích lũy thuốc và tổn thương thận nhiều hơn. Có nhiều tài liệu để tham khảo ở Úc bao gồm thông tin sản phẩm được chấp thuận, Australian Medicines Handbook. Các tài liệu quốc tế gồm có Renal Drug Handbook và Drug prescribing in renal failure. Bảng 1 liệt kê một số thuốc thường được chỉ định và cần phải thay đổi liều trong trường hợp suy thận.

Thuốc kháng virus

Độ thanh thải tại thận là con đường chính để thải trừ các thuốc kháng virus, bao gồm những thuốc dùng để điều trị nhiễm herpes simplex, herpes zoster và cytomegalovirus (như aciclovir, famcicolir, valganciclovir và ganciclovir). Ở bệnh nhân suy thận, độ thanh thải của những thuốc này qua thận giảm và thời gian bán hủy kéo dài đáng kể. Hậu quả, các liều thuốc bình thường sẽ tích lũy trong cơ thể và có thể gây các dấu hiệu thần kinh như chóng mặt, lú lẫn, ảo giác, buồn ngủ và co giật, hiếm gặp hơn là run, thất điều, loạn vận ngôn, động  kinh và bệnh não. Các tác dụng phụ này liên quan đến liều dùng và có thể hồi phục khi ngưng dùng thuốc. Những phản ứng này nghiêm trọng ở người lớn tuổi hay ở bệnh nhân sử dụng các thuốc có độc tính trên thần kinh. Nếu cần thiết, có thể tái dùng thuốc ở liều thấp hơn.

Thuốc hạ đường huyết

Metformin

Sulfonylureas

Sulfonylureas tác dụng kéo dài như glibenclamide và glimepiride liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nếu so với sulfonylureas tác dụng ngắn. Ở người bệnh suy thận hay lớn tuổi, nguy cơ hạ đường huyết càng gia tăng. Các thuốc này vốn có tác động kéo dài cũng như các chất chuyển hóa được đào thải qua thận. Sulfonylureas có tác dụng ngắn hơn như gliclazide hay glipizide là lựa chọn an toàn cho bệnh nhân suy thận. Nên bắt đầu ở liều thấp rồi tăng dần dần.

Insulin

Spironolactone

Allopurinol

Kết luận

Tài  liệu tham khảo

Ds. Nguyễn Thị Thúy Anh (Dịch)
Phòng Dược Lâm Sàng, Thông Tin Thuốc – Bv. Từ  Dũ