Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai: Mở rộng phổ kháng khuẩn của kháng sinh có thể hiệu quả hơn?

DS. Nguyễn Thị Thúy Anh (lược dịch)

K. Dược

Mổ lấy thai là phẫu thuật lớn thường gặp nhất được thực hiện. Nguy cơ các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ và viêm nội mạc tử cung tăng gấp 5 đến 10 lần so với sinh đường âm đạo.^[1] Việc sử dụng cefazolin quanh phẫu thuật được khuyến cáo nhằm làm giảm nguy cơ này, nếu nhiễm trùng xảy ra làm tăng gánh nặng bệnh lý cho người mẹ và tăng chi phí chăm sóc y tế.

Mổ lấy thai không chủ động (chẳng hạn như mổ lấy thai được thực hiện trong khi chuyển dạ, hoặc sau khi màng ối vỡ hoặc để cấp cứu người mẹ hoặc thai nhi) là vấn đề được quan tâm. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật xảy ra với tỷ lệ lên đến 12% các trường hợp mặc dù có biện pháp dự phòng thường quy.^[2,3] Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh cao hơn đối với những người nhiễm Ureaplasma urealyticum ở đường sinh dục hoặc bào thai,^[4-9]  và các nghiên cứu đơn trung tâm chứng tỏ liều duy nhất azithromycin đường tĩnh mạch bổ sung vào kháng sinh dự phòng thường quy có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.^[10] Một giả thuyết cho sự kết hợp với azithromycin là mở rộng phổ kháng khuẩn trên các chủng Ureaplasma; tuy nhiên, vai trò của Ureaplasma trong cơ chế bệnh sinh của viêm nội mạc tử cung còn nhiều tranh cãi.

Nhằm mở rộng các kết quả này cũng như đánh giá lợi ích và tính an toàn của azithromycin kết hợp với kháng sinh dự phòng thường quy, Tita và cộng sự ^[11] đã thực hiện nghiên cứu ở 14 bệnh viện tại Hoa Kỳ với cỡ mẫu là 2013 thai phụ được chỉ định mổ lấy thai khi vào chuyển dạ hoặc sau khi ối vỡ, các thai phụ được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm được cho sử dụng liều duy nhất 500 mg azithromycin đường tĩnh mạch (n=1019) kết hợp với kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, một nhóm dùng giả dược (n=994) kết hợp với kháng sinh dự phòng.  Nghiên cứu loại trừ  các thai phụ mổ chủ động.

Tỷ lệ các biến chứng nguyên phát (viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn vết mổ, hoặc các nhiễm khuẩn khác trong vòng 6 tuần sau mổ lấy thai) ở nhóm có dùng azithromycin giảm gần một nửa so với nhóm dùng giả dược (6.1% vs 12.0%, P<.001). Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung (3.8% vs 6.1%, P=.02) và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (2.4% vs 6.6%, P<.001) đều thấp hơn ở nhóm có dùng azithromycin, cũng như các lần tái khám, tái nhập viện, sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật. Các biến chứng sơ sinh được đánh giá sau 3 tháng tương tự ở hai nhóm.

Cơ chế làm giảm nhiễm trùng liên quan đến azithromycin? Như đã nêu ở phần trên, kháng sinh dự phòng với cefazolin hoặc clindamycin không có tác động đối với Ureaplasma, điều này cho thấy lợi ích của việc phối hợp với azithromycin.^[12] Tuy nhiên, kết quả này không được khẳng định do không thể phát hiện được chủng vi khuẩn này.

Hơn nữa, trên 70% các đối tượng nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể (BMI) >30 kg/m², và béo phì là yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản. Mặc dù không được ghi nhận, các bệnh nhân này có thể được cho sử dụng cefazolin dưới liều, azithromycin mở rộng phổ kháng khuẩn đối với những trường hợp này.

Sau cùng, kiểm định Post-hoc chứng tỏ việc sử dụng thêm azithromycin mang lại nhiều lợi ích hơn khi vết mổ được khép kín bằng kẹp ghim so với dùng chỉ khâu (P=.02 for the interaction). Kẹp không được khuyến cáo sử dụng do làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn (kẹp được sử dụng ở 40% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu này), tuy nhiên kết quả nghiên cứu được giải thích nhờ azithromycin đạt được nồng độ tại cơ tử cung và mô mỡ và có thời gian bán hủy dài. Đặc điểm dược lý của azithromycin cho thấy kháng sinh này ít qua nhau thai vào tuần hoàn thai nhi; tuy nhiên, cần có theo dõi lâu dài nhằm đảm bảo không gia tăng nguy cơ các biến chứng sơ sinh.

Mặc dù còn nhiều vấn đề cần bàn luận, các bác sĩ sản khoa sẽ cân nhắc việc bổ sung azithromycin vào hướng dẫn về kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ lấy thai không chủ động. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng thêm azithromycin ở các cơ sở y tế có tỷ lệ cao nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và đối với người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn. Tuy nhiên, cần có đánh giá lâu dài để theo dõi các biến cố không mong muốn của người mẹ và trẻ sơ sinh.

Emily Spivak, MD, MHS

January 11, 2017

https://www.medscape.com/viewarticle/874134

Tài liệu tham khảo

1. Gibbs RS. Clinical risk factors for puerperal infection. Obstet Gynecol. 1980;55(5 Suppl):178S-184S.
2. Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1864-1868. Abstract
3. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:301.e1-6.
4. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009;113:675-682. Abstract
5. Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, Kenny GE, Watkins H. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis. 1986;153:1028-1037. Abstract
6. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol. 1990;75:52-58. Abstract
7. Roberts S, Maccato M, Faro S, Pinell P. The microbiology of post-cesarean wound morbidity. Obstet Gynecol. 1993;81:383-386. Abstract
8. Andrews WW, Shah SR, Goldenberg RL, Cliver SP, Hauth JC, Cassell GH. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum. Obstet Gynecol. 1995;85:509-514. Abstract
9. Keski-Nisula L, Kirkinen P, Katila ML, Ollikainen M, Suonio S, Saarikoski S. Amniotic fluid U. urealyticum colonization: significance for maternal peripartal infections at term. Am J Perinatol. 1997;14:151-156. Abstract
10. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum is associated with a robust host response in fetal, amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1254-1260. Abstract
11. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al; C/SOAP Trial Consortium. Adjunctive azithromycin prophylaxis for Cesarean delivery. N Engl J Med. 2016;375:1231-1241. Abstract
12. Weinstein RA, Boyer KM. Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery - when broader is better. N Engl J Med. 2016;375:1284-1286. Abstract