Khi nào bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng?

Khoa Dược - (Lược dịch) 

Kháng sinh (KS) phổ rộng được xem như “thần dược” để điều trị các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng khi tác nhân gây bệnh chưa được xác định. Mục đích sử dụng KS phổ rộng nhằm bao phủ nhiều loại tác nhân vi khuẩn gram dương và gram âm, bao gồm cả các tác nhân kháng thuốc trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Tuy nhiên, việc sử dụng bừa bãi các KS phổ rộng cũ và mới đã góp phần đáng kể vào sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh (AMR) – một vấn đề sức khỏe toàn cầu đáng lưu ý. Tình hình kháng thuốc trở nên trầm trọng hơn do việc sử dụng thường xuyên các thiết bị xâm lấn, chẳng hạn như máy thở và ống thông. Hơn nữa, môi trường ICU tạo điều kiện cho việc truyền gen kháng thuốc, làm trầm trọng thêm vấn đề này. Ngoài ra, việc sử dụng quá mức và kéo dài các loại KS phổ rộng góp phần làm tăng chi phí chăm sóc, độc tính và gia tăng tình trạng viêm đại tràng do Clostridioides difficile. Quản lý chẩn đoán, bao gồm cả việc sử dụng các công cụ sinh học phân tử mới, một cách chính xác và kịp thời giúp định hướng bác sĩ lâm sàng kê đơn KS phổ rộng chỉ khi cần thiết.

Lợi ích tiềm năng của kháng sinh phổ rộng

Việc dự đoán các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc các vi khuẩn đa kháng thuốc (MDRO) kết hợp với dữ liệu dịch tễ, từ đó sẽ cho ra các hướng dẫn lựa chọn KS theo kinh nghiệm. Trong một số trường hợp, cần phải dùng KS phổ rộng và liệu pháp kết hợp theo kinh nghiệm vì một loại thuốc duy nhất có thể không đủ để giải quyết tất cả các rủi ro, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng. Một số trường hợp cụ thể đòi hỏi phải sử dụng KS phổ rộng nhằm mục tiêu chống lại MDRO. Ví dụ: sử dụng meropenem cho bệnh nhiễm trùng huyết do Enterobacterales kháng cephalosporin thế hệ III, ceftazidime-avibactam hoặc meropenem–vaborbactam cho các bệnh nhiễm trùng nặng do Enterobacterales kháng carbapenem và ceftolozane-tazobactam cho viêm phổi mắc phải trong bệnh viện liên quan đến thở máy hoặc các bệnh nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem. Bên cạnh đó, việc sử dụng một số loại KS phổ rộng còn dựa trên những cân nhắc khác như khả năng thâm nhập mô và tối ưu hóa dược động/ dược lực học. Ví dụ, nên ưu tiên dùng ceftriaxon hơn amoxicillin cho các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương mắc phải trong cộng đồng, dùng meropenem hơn piperacillin–tazobactam cho các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trong bệnh viện.

Mặt trái của việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết

Các nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp KS phổ rộng ban đầu có liên quan đến kết quả điều trị kém. Nghiên cứu của Webb và cộng sự được thực hiện trên 1.995 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, trong số đó, 39,7% được dùng KS phổ rộng, nhưng chỉ có 3% nhiễm trùng do MDRO. Ngoài ra, điều trị bằng KS phổ rộng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và có liên quan đến các tác dụng phụ của KS (17,5%). Trong một nghiên cứu khác gồm 15.183 người lớn bị nhiễm trùng huyết mắc phải trong cộng đồng, có 12.398 (81,6%) người đã được dùng KS theo kinh nghiệm đầy đủ. Có dưới 30% các trường hợp là do MDRO. Cũng trong nghiên cứu này, có đến 8.405 trường hợp (67,8%) được sử dụng KS phổ rộng không cần thiết (được định nghĩa là KS bao phủ Staphylococcus aureus kháng methicillin, enterococci kháng vancomycin (VRE) và vi khuẩn Gram âm kháng ceftriaxone (GNB), nhưng không có loại nào trong số này được phân lập). Bên cạnh đó, tình trạng tổn thương thận cấp tính và nhiễm trùng C. difficile cũng gia tăng.

Vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán nhanh

Đánh giá sớm các yếu tố nguy cơ cho phép phân loại bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ thấp, trung bình và cao đối với các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi MDRO. Sau giai đoạn này, các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được thực hiện trên các mẫu thích hợp, từ đó sẽ điều chỉnh liệu pháp nhắm đúng mục tiêu và tránh các loại KS phổ rộng không cần thiết.

Việc chẩn đoán vi sinh kịp thời có thể làm giảm sử dụng thuốc KS phổ rộng theo kinh nghiệm hoặc cho phép giảm leo thang nhanh chóng. Dựa vào kết quả nuôi cấy được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị và tình trạng cải thiện tình trạng lâm sàng sẽ giúp hợp lý hóa thuốc KS và giảm leo thang trong vòng 24–72 giờ.

Hình. Đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và lựa chọn KS hợp lý

Nguồn

Timsit JF, Depuydt P, Kanj SS. When should I start broad-spectrum antibiotics? Intensive Care Med. 2024 Nov;50(11):1908-1911