Kiểm soát đau đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan

Thay đổi về đáp ứng và dược động học

Khuyến nghị

Thuốc giảm đau không thuộc nhóm opioid

Acetaminophen

- Giảm dự trữ glutathione trong mô để ngăn chặn sự hình thành chất chuyển hóa độc tính của acetaminophen ở bệnh nhân xơ gan hoặc suy dinh dưỡng, do đó cần giảm ngưỡng liều của acetaminophen khi sử dụng hằng ngày nhằm đảm bảo an toàn.

- Uống rượu trong thời gian dài làm giảm dự trữ glutathione.

- Thời gian bán thải của acetaminophen có thể kéo dài gấp 2 lần so với người khỏe mạnh.

- Acetaminophen dung nạp tốt đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan, không uống rượu, tổng liều hằng ngày không quá 2g/ngày.

- Nếu sử dụng thuốc trong thời gian ngắn hoặc một lần, có thể cân nhắc tổng liều tối đa của acetaminophen lên đến 4 g/ngày trên bệnh nhân có nguy cơ thấp, không uống rượu và mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan còn bù giai đoạn sớm.

- Cảnh báo bệnh nhân khi sử dụng thuốc giảm đau kết hợp có thành phần acetaminophen (ví dụ oxycodone-acetaminophen) và thuốc không kê đơn (OTC).

- Tránh sử dụng đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan và nghiện rượu, suy dinh dưỡng, không ăn, đang sử dụng nhiều thuốc chuyển hóa tại gan hoặc những thuốc sử dụng đồng thời là thuốc cảm ứng enzyme gan.

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) bao gồm aspirin

- Đã ghi nhận trường hợp tăng nguy cơ chảy máu dạ dày, xuất huyết giãn tĩnh mạch, suy giảm chức nặng thận, tiến triển cổ trướng kháng trị lợi tiểu khi sử dụng NSAIDs trên bệnh nhân xơ gan kèm tăng áp xuất tĩnh mạch cửa.

- NSAIDs có thể làm giảm GRF và suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Hầu hết NSAIDs chuyển hóa qua CYP và gắn kết cao với albumin huyết thanh, do đó làm tăng sinh khả dụng  và độc tính của thuốc trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

Các thuốc NSAIDs (ví dụ diclofenac) có liên quan đến độc tính gan trên người bình thường.

- Nên tránh sử dụng NSAIDs và aspirin trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Nên sử dụng liều thấp acetaminophen thay thế NSAIDs.

Thuốc ức chế chọn lọc COX-2

- Chưa đủ dữ liệu để xác định độ an toàn của thuốc ức chế chọn lọc COX-2 trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Tăng biến cố tim mạch khi sử dụng những thuốc thuộc nhóm ức chế chọn lọc COX-2 trên bệnh nhân không bị xơ gan.

- Khuyến cáo không nên sử dụng thuốc chọn lọc COX-2 trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan, trong khi chờ đợi những dữ liệu an toàn.

- Nếu sử dụng, thông tin sản phẩm celecoxib khuyến cáo giảm 50% liều cho xơ gan mức độ B theo phân loại Child-Pugh.

Thuốc giảm đau nhóm opioid

Fentanyl

- Chuyển hóa bởi CYP3A4 thành dạng chất chuyển hóa mất hoạt tính (không độc tính).

- Có thể gây tích lũy thuốc trong trường hợp lặp lại liều hoặc sử dụng đường tiêm truyền liên tục do thuốc gắn kết protein và trong mô.

- Ít phóng thích histamine so với những opiate khác.

- Ít gây rối loạn huyết động hơn so với những opiate khác.

- Lựa chọn ưu tiên đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn hoặc xơ gan.

- Lựa chọn có lợi đối với bệnh nhân suy thận và xơ gan.

- Không cần chỉnh liều nếu dùng liều duy nhất.

- Đối với liều lặp lại, giảm liều 25 đến 50% liều.

- Giảm 1/2 liều nếu dùng miếng dán qua da.

Meperidine (pethidine), codeine

- Sinh khả dụng đường uống thay đổi và tăng nguy cơ tích lũy chất chuyển hóa trung gian (codeine) hoặc chất chuyển hóa có độc tính (meperidine).

- Meperidine gắn kết cao với protein huyết tương.

- Không dự đoán được hiệu quả của thuốc giảm đau và tăng nguy cơ độc tính ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Tránh sử dụng meperidine và codeine trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

Morphine

- Sinh khả dụng đường uống trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan tăng lên 100% so với người khỏe mạnh vì thuốc giảm chuyển hóa lần đầu qua gan. Có sự thay đổi về sinh khả dụng trên từng cá thể.

- Chuyển hóa qua gan: liên hợp acid glucuronic (không qua CYP)

- Thời gian bán thải có thể tăng lên gấp 2 lần.

- Tác động phụ khi tích lũy chất chuyển hóa (ví dụ như ức chế hô hấp, dung nạp thuốc giảm đau, độc thần kinh) có thể xảy ra ở bệnh nhân xơ gan và suy thận.

- Giảm liều và tần suất sử dụng khoảng 50% trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Chỉnh liều từ từ để tránh tích lũy thuốc ở dạng hoạt tính.

- Tránh sử dụng trên bệnh nhân xơ gan hoặc suy thận.

Phối hợp opioid chứa naloxone

- Naloxone đường uống (có trong dạng phối hợp để ngăn chặn việc lạm dụng thuốc (ví dụ như nghiền, hít), tác động tại chỗ để ngăn ngừa táo bón) hấp thu toàn thân trên bệnh nhân có tổn thương gan mức độ trung bình hoặc nặng.

- Đảo ngược hiệu quả giảm đau và làm tăng nguy cơ gặp triệu chứng ngưng thuốc.

- Oxycodone-naloxone:

• Giảm 1/2 đến 2/3 liều bắt đầu đối với bệnh nhân suy gan ở mức độ nhẹ.
• Chống chỉ định trên bệnh nhân gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

- Tránh sử dụng pentazocine-naloxone.

Tramadol

- Chuyển hóa qua gan để thành dạng hoạt tính bởi CYP3A4, CYP2D6 và liên hợp với acid glucuronic.

- Không dự đoán được sự khởi phát tác dụng, thay đổi hiệu quả giảm đau và nguy cơ tích lũy trên bệnh nhân xơ gan.

- Có thể tương tác với thuốc chủ vận serotonin, bao gồm thuốc chống trầm cảm.

- Tránh sử dụng trên bệnh nhân xơ gan mất bù.

- Tránh sử dụng trên bệnh nhân có nguy cơ co giật.

- Dựa trên dữ liệu thử nghiệm còn hạn chế, liều 25 mg mỗi 8 giờ có thể được cân nhắc để điều trị đau đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan còn bù.

Thuốc hỗ trợ giảm đau thần kinh

Carbamazepime

- Carbamazepine là chất cảm ứng enzyme gan và có liên quan đến độc tính trên gan,phản ứng dị ứng nguy hiểm đối với những cá thể có nguy cơ di truyền.

- Nên tránh sử dụng carbamazepin vì có những lựa chọn an toàn hơn đối với điều trị đau thần kinh trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tiến triển hoặc xơ gan.

Miếng dán tại chỗ Lidocain

- Hấp thu toàn thân thấp (3 đến 5%) trên da còn nguyên vẹn.

- Lựa chọn ưu tiên đối với việc giảm đau tại chỗ trên vùng da nguyên vẹn ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn hoặc xơ gan.

- Không cần chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan.