Lựa chọn thuốc điều trị viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ
Ds. Võ Trương Diễm Phương
Khoa Dược
Viêm âm đạo do nấm Candida, thường được gọi là nhiễm nấm âm đạo, tương đối phổ biến trong thời kỳ mang thai với tỷ lệ ước tính là 10-75%. Người bệnh thường có biểu hiện ngứa, nóng rát, đau, kích ứng âm hộ và thỉnh thoảng khó tiểu.
Sự mang thai là nguyên nhân làm tăng nồng độ progesteron và estrogen trong cơ thể người phụ nữ. Progesteron ức chế bạch cầu trung tính chống lại tác nhân Candida. Estrogen phá vỡ sự toàn vẹn của các tế bào biểu mô âm đạo với tác nhân này và làm giảm các globulin miễn dịch trong dịch tiết âm đạo. Các yếu tố này duy trì trong suốt thời kỳ mang thai nên sự tái nhiễm dễ xảy ra.
Mục đích điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng của bệnh. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu. Mặc dù, Miconazol và Clotrimazol có sẵn các dạng thuốc không cần kê đơn nhưng phụ nữ mang thai không nên tự ý dùng các thuốc này khi chưa có hướng dẫn của bác sĩ.
Miconazol được phân loại ở mức độ C theo xếp loại nguy cơ trong thai kỳ của Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ. Tuy nhiên, dạng đặt âm đạo của thuốc này ít được hấp thu qua đường toàn thân. Các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ở tam cá nguyệt thứ nhất không thấy tác dụng có hại của Miconazol cho người mẹ hoặc thai nhi.
Clotrimazol dạng đặt âm đạo được phân loại ở mức độ B theo xếp loại nguy cơ trong thai kỳ. Các nghiên cứu trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba chưa thấy kết cục có hại của thuốc này cho người mẹ hoặc thai nhi. Chưa đủ dữ liệu để phân loại nguy cơ Clotrimazol trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ.
Viêm âm đạo do nấm Candida khó điều trị hơn trong thời gian mang thai và khoảng thời gian điều trị từ 7-14 ngày được khuyến cáo. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ có nhiều hàm lượng và dạng bào chế ảnh hưởng đến thời gian điều trị cho phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai nên sử dụng các dạng liều có thời gian điều trị dài ngày.
Miconazol viên đạn đặt âm đạo 100mg hoặc kem bôi âm đạo 2% thích hợp dùng cho một đợt điều trị 7 ngày. Kem bôi âm đạo Clotrimazol 2% nên được dùng trong 7 ngày. Các trường hợp viêm nhiễm tái phát cần được điều trị trong 14 ngày.
Dữ liệu về độ an toàn của các thuốc kháng nấm tác dụng tại chỗ khác hạn chế nên Miconazol và Clotrimazol là các thuốc tác dụng tại chỗ được ưu tiên lựa chọn trong thai kỳ.
Fluconazol đường uống dễ sử dụng và hiệu quả điều trị cao, thuốc này thường được lựa chọn để điều trị viêm đạo do nấm ở phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, việc sử dụng Fluconazol trong thai kỳ còn nhiều tranh luận.
Dữ liệu trên động vật cho thấy Fluconazol liều cao có liên quan với dị tật xương sọ - mặt. Phân tích trên 1.079 phụ nữ ở phía Bắc Đan Mạch đang mang thai hoặc thai lưu hơn 20 tuần cho thấy Fluconazol dùng ngắn hạn ở tam cá nguyệt thứ nhất không liên quan đến dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn ở Đan Mạch cho thấy nguy cơ sẩy thai tự phát cao hơn 48% ở những bệnh nhân dùng Fluconazol thậm chí dùng liều thấp so với những bệnh nhân không dùng thuốc này. Phụ nữ dùng Fluconazol có nguy cơ sẩy thai tự phát cao hơn 62% so với những người được điều trị bằng các thuốc azol tác dụng tại chỗ. Sau nghiên cứu này, FDA đã cảnh báo về độ an toàn của việc kê đơn Fluconazol đường uống trong thai kỳ.
Tóm lại, việc điều trị nhiễm nấm âm đạo trong thai kỳ cần phải có sự hướng dẫn của bác sĩ. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ (Miconazol và Clotrimazol) có bằng chứng về độ an toàn cao cho cả người mẹ và thai nhi trong suốt thai kỳ. Những thay đổi sinh lý trong thời gian mang thai làm cơ chế miễn dịch của người mẹ với tác nhân Candida giảm, vì vậy mỗi đợt điều trị nên kéo dài từ 7-14 ngày.
Mặc dù trước đây Fluconazol được xem là an toàn ở liều điều trị nhiễm nấm âm đạo, nhưng các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ dùng Fluconazol đường uống cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không điều trị và điều trị bằng các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ. Dựa trên những dữ liệu này nên tránh sử dụng Fluconazol cho phụ nữ mang thai nếu có thể.
Tham khảo
Yeast Infections in Pregnancy: Recommended Treatments.
http://www.medscape.com/viewarticle/866590
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
