Phối hợp giữa aminoglycosid và β-lactam trong điều trị nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa

DS. Thân Thị Mỹ Linh
Khoa Dược - BV Từ Dũ

1. Một số trường hợp chỉ định phối hợp kháng sinh

Các kháng sinh β-lactam và các aminoglycosid tiêu diệt vi khuẩn bằng các cơ chế khác nhau, do đó có thể kết hợp một β-lactam với một aminoglycosid. Hiện nay, aminoglycosid được chỉ định phối với kháng sinh nhóm β-lactam trong điều trị một số bệnh do nhiễm Pseudomonas aeruginosa.

Viêm nội tâm mạc

Sử dụng aminoglycosid liều cao (ví dụ: tobramycin 8 mg/kg/ngày) và kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phổ (ví dụ: ticarcillin 18 g/ngày) hoặc nhóm cephalosporin có hoạt tính kháng Pseudomonas (cefepim) được sử dụng trong 6 tuần.

Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ aminoglycosid trong máu.

Viêm phổi

Phối hợp 2 kháng sinh kháng Pseudomonas ngay khi phát hiện nhiễm trùng. Phối hợp thuốc trong 5 ngày sau đó xuống thang sử dụng 1 kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ. 

Nhiễm khuẩn

Khi dấu hiệu lâm sàng có nghi ngờ nhiễm trùng do Pseudomonas nghi ngờ ở những bệnh nhân giảm bạch cầu, cần kết hợp aminoglycosid với 1 kháng sinh penicillin phổ rộng hoặc 1 kháng sinh cephalosporin có hoạt tính kháng Pseudomonas.

Hiện nay việc sử dụng đơn trị liệu ceftazidim, carbapenem (ví dụ: imipenem - cilastatin, meropenem) hay phối hợp 2 β-lactam ở những bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu  vẫn còn gây tranh cãi.

Có thể thay thế β-lactam bằng fluoroquinolones hoặc phối hợp thêm với rifampin có thể có hiệu quả.

Viêm màng não

Ceftazidim là kháng sinh được lựa chọn vì thâm nhập cao vào khoang dưới nhện và có hiệu quả cao với Pseudomonas.

Điều trị ban đầu ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng nên bao gồm aminoglycosid tiêm tĩnh mạch.

Trường hợp bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng β- lactam, aztreonam có thể có hiệu quả. Tuy nhiên kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.

Nhiễm trùng tai

Viêm tai ngoài: dùng kháng sinh và steroid tại chỗ.

Viêm tai giữa ác tính: cần phải điều trị tích cực với 2 kháng sinh và phẫu thuật.

Thời gian điều trị là 4-8 tuần, tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng.

Nhiễm trùng mắt

Trường hợp loét nhỏ trên bề mặt, điều trị aminoglycosid nhỏ mắt tại chỗ. Có thể thay thế bằng flouroquinolones nhỏ mắt.

Điều trị viêm nội nhãn cần sử dụng kháng sinh kết hợp (tiêm , bôi…).

Nhiễm trùng đường tiểu

Aminoglycosid tiêm có thể vẫn là kháng sinh lựa chọn, mặc dù flouroquinolones thường được sử dụng. Tobramycin thích hợp hơn gentamicin ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận. Nhiễm trùng tiểu có thể được điều trị bằng 1 loại kháng sinh, trừ trường hợp các bệnh nhiễm trùng máu và nhiễm trùng đường tiểu trên có hình thành áp- xe.

Thuốc kháng sinh thay thế bao gồm penicillin, cephalosporin kháng Pseudomonas, carbapenems (ví dụ: imipenem, meropenem) và aztreonam.

Thời gian điều trị là 3-5 ngày các bệnh nhiễm trùng không biến chứng; 7-10 ngày các bệnh nhiễm trùng phức tạp, đặc biệt ở những trường hợp có đặt ống thông, 10 ngày đối với nhiễm trùng có biến chứng và 2-3 tuần cho viêm bể thận. Thời gian điều trị lâu hơn đối với những bệnh nhân bị áp-xe quanh thận hoặc bên trong thận.

2. So sánh hiệu quả sử dụng b-lactam đơn trị liệu và b-lactam phối hợp aminoglycosid

Một phân tích 69 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (dữ liệu cho đến tháng 11 năm 2013) trên 7863 bệnh nhân so sánh hiệu quả sử dụng b-lactam đơn trị liệu so với sử dụng b-lactam kết hợp với aminoglycosid cho bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng. Bệnh nhân nhập viện có các nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu, ổ bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm, viêm phổi và nhiễm trùng không rõ nguồn gốc.

Kết quả của 47 nghiên cứu so sánh hiệu quả của một b-lactam phổ rộng so với một β-lactam phổ hẹp kết hợp với một aminoglycosid cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng trong nguyên nhân tử vong đã được quan sát ở 2 nhóm, nhưng thất bại điều trị là ít hơn với điều trị kháng sinh β-lactam đơn trị.

22 nghiên cứu còn lại so sánh hiệu quả của việc sử dụng b-lactam đơn trị và của β-lactam đó kết hợp với aminoglycosid. Trong các thử nghiệm, không có sự khác biệt giữa các phương pháp điều trị kháng sinh đơn thuần và điều trị kháng sinh kết hợp. Nhìn chung, tỷ lệ tác dụng phụ không khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu, nhưng tổn thương thận thường gặp với các trị liệu phối hợp. Phối hợp 2 kháng sinh cũng không ngăn cản sự phát triển của nhiễm trùng thứ cấp.

Các tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp β-lactam với aminoglycosid không có lợi hơn β-lactam đơn trị. Hơn nữa, liệu pháp kết hợp có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận.

 

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bệnh viện Chợ Rẫy
2. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis,  7 JAN 2014.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003344.pub3/pdf

3. Pseudomonas aeruginosa Infections Treatment & Management, 13 Feb 2014.

http://emedicine.medscape.com/article/226748-treatment