Sử dụng Azithromycin thay thế cho erythromycin trong dự phòng ối vỡ non

DS. Cao Phan Thu Hằng

Khoa Dược

Ối vỡ non là một bệnh lý thường gặp trong sản khoa và làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Ối vỡ non khi tuổi thai càng nhỏ thì hậu quả sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn, thai non tháng và thiếu oxy càng nặng nề.

Kháng sinh dự phòng trong vòng 7 ngày cho tất cả các trường hợp được xác định ối vỡ non với tuổi thai < 34 tuần:

- Azithromycin 1g đường uống khi nhập viện, thêm

- Ampicillin 2g IV mỗi 6h trong 48h, sau đó

- Amoxicillin 875mg uống mỗi 12h hoặc 500mg mỗi 8h trong 5 ngày tiếp theo.

Sử dụng ampicillin và amoxicillin để có phổ tác dụng trên liên cầu khuẩn nhóm B (GBS), trực khuẩn gram âm hiếu khí và một số vi khuẩn kỵ khí. Azithromycin có hiệu quả với Ureaplasma, có thể là nguyên nhân chính gây viêm màng ối và cả Chlamydia trachomatis, nguyên nhân chính gây viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh và viêm phổi. Ngoài ra, ở những trường hợp ối vỡ non bị nhiễm trùng trong buồng trứng, việc sử dụng clarithromycin đường tĩnh mạch có liên quan đến việc giảm mức độ phản ứng viêm trong buồng trứng.

Theo một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2020 cho thấy phác đồ tối ưu kháng sinh dự phòng trong ối vỡ non chưa được xác định. Phác đồ này có tác dụng trên các tác nhân chính gây bệnh đường sinh dục và tương tự như phác đồ đã được chứng minh là có hiệu quả trong thử nghiệm về liệu pháp kháng sinh giúp giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh sau khi người mẹ vỡ ối non của Mạng lưới Đơn vị Y học Bà mẹ và Thai nhi (MFMU) của Viện Quốc gia chăm sóc sức khỏe trẻ em và phát triển con người  (NICHD) (ampicillin tiêm tĩnh mạch 2g mỗi 6 giờ và erythromycin 250mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ, tiếp theo là amoxicillin 250 mg mỗi 8 giờ và erythromycin 333 mg mỗi 8 giờ trong năm ngày dùng đường uống), được khuyến cáo bởi Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) [20].

Sử dụng Azithromycin thay cho một đợt điều trị dài ngày dùng Erythromycin vì dễ sử dụng, cải thiện khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa, chi phí hợp lý và hiệu quả tương tự hoặc tốt hơn, thay thế này cũng được xác nhận bởi ACOG. Trong một phân tích tổng hợp năm 2022, gồm 5 nghiên cứu quan sát so sánh Azithromycin với Erythromycin để dự phòng cho gần 1.300 trường hợp ối vỡ non, azithromycin có liên quan đến tỷ lệ viêm màng ối trên lâm sàng thấp hơn erythromycin (14,5% so với 24,4%, OR=0.53, KTC=95%, 0.39-0.71). Tác giả sử dụng amoxicillin 875mg 2 lần/ngày để thuận tiện cho người bệnh, liều cao hơn so với nghiên cứu của NICHD – MFMU để giảm sự xâm nhập của liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) vào âm đạo, nếu có, mặc dù các dữ liệu về hiệu quả không sẵn có.

Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc làm xuất hiện các vi sinh vật kháng thuốc. Ngoài ra, có một lo ngại về mặt lý thuyết rằng tình trạng nhiễm trùng lâm sàng có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh dự phòng. Những vấn đề này đã không được quan sát thấy ở những trường hợp ối vỡ non được điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Tác dụng có hại lâu dài của kháng sinh trong dự phòng ối vỡ non không quan sát được ở trẻ em (thực hiện theo dõi đến 7 tuổi). Phát hiện này trái ngược với quan sát của cùng nhóm tác giả rằng, ở những bệnh nhân chuyển dạ sinh non với màng ối nguyên vẹn, tỷ lệ bại não tăng lên ở những trẻ tiếp xúc với kháng sinh trong tử cung.

Cần có những nghiên cứu tiếp tục để xác định phác đồ kháng sinh dự phòng tối ưu, với những thay đổi về tính nhạy cảm của vi khuẩn theo thời gian. Một phác đồ thay thế phổ mở rộng đã được đề xuất là ceftriaxon, clarithromycin và metronidazol. Phác đồ này có liên quan đến việc loại bỏ thành công tình trạng viêm /nhiễm trùng trong màng ối trong hai nghiên cứu: một nghiên cứu trong trường hợp ối vỡ non và còn lại là nghiên cứu ở phụ nữ chuyển dạ sinh non với màng ối nguyên vẹn. Các báo cáo khác về các phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ ba có liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh mà không mắc bệnh nặng khi so sánh với amoxicillin và không làm tăng nhiễm trùng sơ sinh liên quan đến đề kháng cephalosporin thế hệ thứ ba.

Trường hợp dị ứng với penicillin

- Nguy cơ sốc phản vệ thấp:

•           Azithromycin 1g đường uống khi nhập viện, thêm

•           Cefazolin 1g IV mỗi 8h trong 48h, sau đó

•           Cephalexin 500mg uống 4 lần/ngày trong năm ngày

- Nguy cơ sốc phản vệ cao:

•           Azithromycin 1g đường uống khi nhập viện, thêm

•           Clindamycin 900mg  IV mỗi 8h trong 48h, thêm

•           Gentamicin 5mg/kg trọng lượng thực cơ thể IV mỗi 24h (2 liều), sau đó

•           Clindamycin 300mg uống mỗi 8h trong năm ngày

Phác đồ này phù hợp cho người bệnh có kết quả GBS dương tính và nhạy với Clindamycin

- Nguy cơ sốc phản vệ cao và GBS kháng Clindamycin:

•           Azithromycin 1g đường uống khi nhập viện, thêm

Vancomycin 20mg/kg mỗi 8h (liều duy nhất tối đa 2g) trong 48h