Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Ds. Đặng Thị Thuận Thảo
    Khoa Dược – BV Từ Dũ

I. Tổng quan:

Khi không sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng thất bại thì nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cần được chẩn đoán sớm để bắt đầu điều trị. Tiêu chuẩn chung thường được quan tâm đó là đánh giá nhiệt độ và WBC của bệnh nhân. Tuy nhiên, hai tiêu chuẩn này chỉ là những đánh giá cơ bản và ít khi tác động trên một tình trạng sốt độc lập.

Đau sau phẫu thuật là dấu hiệu được mong đợi, nhưng dấu hiệu này không chỉ thể hiện một tình trạng nhiễm khuẩn. Triệu chứng sốt trong khoảng nhiệt độ từ 35.5^oC đến 40^oC thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật rộng vùng chậu như cắt tử cung sẽ có quá trình tự chữa viêm và sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết mổ vùng âm đạo. Tuy nhiên, quá trình này ít khi gây ra sốt hoặc xuất  hiện triệu chứng lâm sàng để có thể sử dụng kháng sinh.

Trong những trường hợp viêm vết mổ vùng âm đạo thường xuất hiện những vết đỏ và phù, có thể rỉ ít mủ, máu và bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhẹ hoặc trung bình khi chạm vào. Tuy nhiên, những dấu hiệu và triệu chứng này gia tăng mỗi ngày và nên được điều trị trong khoảng từ 2 đến 5 ngày.

Nếu quá trình viêm diễn tiến lên vùng chậu thì sự đáp ứng của cơ thể với quá trình viêm sẽ rất rõ ràng bằng dấu hiệu sốt ít nhất 38^oC và có sự tăng WBC. Khi thăm khám bụng, bệnh nhân cảm thấy đau và khi kiểm tra vùng chậu sẽ có dấu hiệu viêm tấy, mềm và có sự thay đổi điểm apec do có hematoma hoặc apxe. Trong những trường hợp này, bắt buộc phải dẫn lưu. Việc chỉ định siêu âm và chụp CT là cần thiết trong những trường hợp apxe thoát vị vùng chậu hoặc nghi ngờ có nhiều chỗ apxe hoặc dẫn lưu thất bại và phải điều trị.

Mặc dù dấu hiệu sốt trên 38^oC là dấu hiệu nhạy và đáng tin cậy của tình trạng nhiễm trùng, tuy nhiên nếu không có sốt thì cũng không thể loại trừ có tình trạng nhiễm khuẩn.
Thuốc hạ sốt thường được sử dụng nên làm mất dấu hiệu của sốt. Thường meperidine và morphine được sử dụng trong vòng 24 đến 48 giờ cho đến khi xác định có hoặc không có dấu hiệu sốt.

Dấu hiệu sốt dưới 38^oC không cần phải điều trị ngay, nhưng cần phải kiểm tra (ví dụ có thể ngưng thuốc hạ sốt, thực hiện các xét nghiệm, thăm khám như đánh giá tình trạng phổi, đường tiểu, vết thương, phản ứng bụng, kiểm tra vùng chậu, dịch tiết âm đạo).

Theo thống kê, dấu hiệu nhiệt độ trên 38^oC đều thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn.
Tình trạng xẹp phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm khuẩn vết thương ít khi là nguyên nhân gây sốt trên 38^oC trong vòng 48 giờ đầu.

Viêm  phổi, viêm bể thận và thủng ruột thường gây tăng nhiệt độ rất sớm và nhanh nên cần phải được xem xét sớm.

Những bệnh nhân có tình trạng sốt dưới 38^oC và có xuất hiện những nốt đỏ thì điều đó dự báo cho nhân viên y tế về tình trạng nhiễm khuẩn vùng chậu gây viêm tắc tĩnh mạch. Thử độ nhạy của vi khuẩn rất khó để biết được nhưng cũng sẽ giúp ích rất nhiều trong trường hợp những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trở nên xấu hơn nhanh chóng. Nên xét nghiệm máu và nước tiểu trong những trường hợp bệnh nhân sốt trên 38.5^oC. Nếu như vết mổ đã đóng mài thì nên sử dụng betadine để sát trùng vết thương.

II. Lựa chọn kháng sinh điều trị:

Khi nhiễm trùng vùng chậu được chẩn đoán, thì nên sử dụng kháng sinh. Việc chỉ định kháng sinh ban đầu thường theo kinh nghiệm và bao trùm nhiều loại vi khuẩn do những nhiễm khuẩn vùng chậu có tác nhân do nhiều loại vi khuẩn gây ra.

Tuy nhiên một vài yếu tố có thể giúp lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp. Sử dụng kháng sinh dự phòng là kháng sinh nhóm cephalosporin thường giúp cho nhân viên y tế hướng đến nguyên nhân gây bệnh là enterococci.

Những kháng sinh thuộc nhóm penicillin có phổ kháng khuẩn rộng như piperacillin-tazobactam và ampicillin-sulbactam nên được cân nhắc khi chỉ định

Những kháng sinh truyền thống thuộc tiêu chuẩn vàng như clindamycin và gentamicin không đưa ra những bằng chứng có hiệu quả hơn hoặc kém hiệu quả hơn trong những cuộc thử nghiệm so sánh.

Carbapenem, imipenem, meropenem đã được nghiên cứu trong điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu và cho những kết quả tốt.

Ertapenem sử dụng liều tiêm tĩnh mạch một lần một ngày như carbapenem đã được chấp nhận trong điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu. Tuy nhiên việc sử dụng vẫn còn hạn chế vì giá thành cao.

Cefoxitin tác dụng tốt trên vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram + hiếu khí, nhưng kém trên chủng vi khuẩn enterobacter, và vi khuẩn Pseudomonas.

Ceftriaxon tác dụng kém trên vi khuẩn kỵ khí và ít được lựa chọn trong những trường hợp nhiễm khuẩn vùng chậu, nhất là ở vùng mô mềm do nhiễm khuẩn vùng này thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra.

Việc sử dụng thường xuyên một số kháng sinh trên những chủng vi khuẩn kể trên làm tăng tỷ lệ đề kháng đối với những kháng sinh mới phổ rộng như piperacillin-tazobactam hoặc imipenem.

Thông thường, việc sử dụng liệu pháp điều trị bằng kháng sinh trong phụ khoa thường chỉ định trong thời gian ngắn và không cần sử dụng thêm kháng sinh đường uống sau khi xuất viện

Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân được theo dõi WBC, CRP để xem xét sự cải thiện tình trạng lâm sàng.

Điều quan trọng là phải chắc chắn bệnh nhân không sốt trong thời gian ít nhất là 24 đến 48 giờ. Hầu hết các kháng sinh đều làm giảm tình trạng sốt thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu. Nếu bệnh nhân không hết cơn sốt trong khoảng thời gian này, thì liệu pháp đang sử dụng được xem xét lý do thất bại. Có rất ít nguyên nhân tiếp tục duy trì sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân vẫn sốt trong vòng 2 đến 3 ngày. Nguyên nhân của việc điều trị thất bại rất đa dạng bao gồm kháng sinh không bao trùm hết các chủng vi khuẩn, apxe, viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu do nhiễm  khuẩn, sự tiến triển của một nhiễm khuẩn ở một vị trí khác.

Hầu hết bệnh nhân đều không được thử độ nhạy của vi khuẩn ở vết mổ nên việc điều  trị bằng kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm do vậy có thể xảy ra trường hợp sử  dụng kháng sinh không đủ mạnh để điều trị.

Mặc dù chưa có một hướng dẫn cụ thể nhưng những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh clindamycin, gentamicin nên được chỉ định thêm ampicillin để điều trị  enterococci.

Những bệnh nhân được chỉ định cefoxitin hoặc kháng sinh khác thuộc nhóm cephalosporin nên chuyển sang những kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên enterococci và kháng vi khuẩn gram – như piperacillin-tazobactam (Tazocin).

Imipenem và meropenem có tác dụng tương tự nhưng hai thuốc này tác dụng khá yếu trên vùng nhiễm khuẩn chủng enterococci.

Những bệnh nhân được chỉ định ticarcillin-acid clavulanic thường được chuyển sang  piperacillin-tazobactam hoặc ampicillin-sulbactam để điều trị enterococci.

Ampicillin-sulbactam  tác dụng kém trên vi khuẩn gram -, trong khi đó kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid hoặc aztreonam có tác dụng tốt trên chủng vi khuẩn này.

Nếu như hầu hết các thuốc như piperacillin-tazobactam khi sử dụng theo kinh nghiệm không hiệu quả thì nên cân nhắc nguyên nhân gây sốt và chỉ định kháng sinh phù hợp. Piperacillin-tazobactam đề kháng với nhóm vi khuẩn gram -, do vậy nên sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid trên nhóm vi khuẩn này.

Mặc  dù, những cách điều trị đã được đề cập, ofloxaxin (có thể thay thế bằng levofloxacin) không tiêu diệt lactobacilli ở âm đạo và ít có ảnh hưởng lên sự tiến triển của hệ quần thể vi khuẩn ở âm đạo cũng như sự nhiễm nấm trở lại.

Khi liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm thất bại, thì nên nghĩ tới việc dẫn lưu apxe thất bại hay đang có một vị trí nhiễm khuẩn khác. Nếu nghi ngờ hematoma, nhiễm khuẩn hoặc bằng chứng XQ về apxe thì cần phải được dẫn lưu ngay lập tức. Dẫn lưu dưới qua thông qua siêu âm hoặc CT đưa nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn và không ổn định, nếu nghi ngờ apxe thì việc cần  thiết là thăm khám kỹ.

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu phục hồi sau nhiểm khuẩn vùng chậu nhưng có triệu chứng sốt trở lại trong vòng 3 đến 4 ngày sau khi phẫu thuật thì nên xem xét lại vết thương ở bụng và có thể mổ lại nếu nghi ngờ có apxe. Những vị trí khác cũng nên xem xét kỹ có mối liên quan đến tình trạng sốt hiện tại hoặc dai dẳng, ví dụ vị trí tiêm tĩnh mạch, các nhiễm trùng từ phổi hoặc đường tiểu cũng nên được đánh giá và nên được điều trị nếu phát hiện đúng. Tuy nhiên, chứng xẹp phổi và viêm bàng quang không phải là nguyên nhân gây sốt dai dẳng và nên tiếp tục xem xét các  nguyên nhân chính gây ra sốt.

III. Kết luận:

Một kỹ thuật mổ đúng và sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp có thể làm giảm khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, nhưng nhiều trường hợp vẫn xảy ra. Điều quan trọng đó chính là điều trị thành công, tuy nhiên điều quan trọng không phải là sự lựa chọn chỉ định kháng sinh mà là chẩn đoán sớm và điều trị bằng kháng sinh  thích hợp. Việc chẩn đoán chậm là do không nhận ra hoặc không chú ý đến những dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn như sốt sẽ khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn. Nên dựa vào tiền sử bệnh nhân và việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán chính xác khi có sốt và nghi ngờ bị nhiễm khuẩn.

Tài liệu tham khảo:

1. Gilles R. G. Monif,David A. Baker, Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, p 448-450
    
2. Trường đại học Y Dược TPHCM, Sách sản phụ khoa, tr  655