Sử dụng thuốc bổ sung sắt trong điều trị thiếu máu sau sinh

DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Tổng quan

Sau sinh, 30% sản phụ có nồng độ Hb < 10 g/dl, 10% sản phụ có nồng độ Hb < 8g /dl. Thiếu sắt là nguyên nhân chính do nhu cầu sắt trong thời kỳ mang thai tăng lên để thành lập các tế bào của nhau thai, tế bào mass của mẹ và sự mất máu trong quá trình chuyển dạ

Việc đánh giá lượng máu mất cần phải được xem xét với khối lượng cơ thể và tổng thể tích máu. Ước tính lượng máu mất sau sinh thường được đánh giá thấp, tuy nhiên có thể dễ dàng được xác định khi so sánh chỉ số Hb khi sinh và sau sinh.

Phân loại thiếu máu theo WHO (2009):

Hậu quả của thiếu máu do thiếu sắt rất nghiêm trọng gồm giảm khả năng vận động, viêm miệng, viêm dạ dày, thay đổi cấu trúc của tóc, móng tay và da, giảm quá trình sinh nhiệt, quá trình trao đổi chất của tuyến giáp...

Việc điều trị thiếu máu sau sinh phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh thiếu máu hoặc các yếu tố nguy cơ từ mẹ hoặc các bệnh lý kèm theo.

Điều trị thiếu máu thiếu sắt bằng cách bổ sung sắt đường uống, còn sắt truyền tĩnh mạch được dành riêng cho các trường hợp thiếu máu nặng và có triệu chứng. Truyền máu có một số nguy cơ như phản ứng truyền máu, nhiễm trùng, sốc phản vệ, tổn thương phổi.

Theo tiêu chuẩn của WHO (năm 1972), thiếu máu sau sinh được định nghĩa khi Hb < 10 g/dl và có mất máu trong vòng 48 giờ sau sinh (Breymann et al. 1996, 2000). Thiếu máu sau sinh cấp và nặng khi Hb < 8g/dl.

Lựa chọn thuốc bổ sung sắt điều trị thiếu máu sau sinh bao gồm: bổ sung viên sắt đường uống, sắt dạng tiêm truyền và truyền máu.

1. Viên sắt đường uống:

Cách tính lượng sắt nguyên tố theo muối sắt:

Các chế phẩm sắt trong Danh mục thuốc chủ yếu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2012:

Bổ sung viên sắt đường uống được quy định khi chỉ số Hb > 10 g/dl với liều khoảng 80-160 mg sắt nguyên tố/ ngày trong vòng 2 tuần. Việc bổ sung sắt đường uống nên được tiếp tục trong một thời gian ít nhất 3 tháng, để bình thường hóa chỉ số Hb và dự trữ sắt của cơ thể.

Trong một nghiên cứu, những sản phụ có tình trạng thiếu sắt nhưng không thiếu máu có thể bổ sung dự trữ sắt thông qua việc bổ sung sắt, tuy nhiên những sản phụ có thiếu máu và thiếu sắt thì yêu cầu bổ sung lượng sắt cao hơn, do đó việc bổ sung sắt được duy trì tiếp tục trong vòng 6 tháng.

Trong trường hợp thiếu máu nặng,việc bổ sung viên sắt đường uống không đủ do dự trữ sắt nội sinh bị cạn kiệt không đủ sắt để thành lập erythropoietin. Nguyên nhân là do viên sắt đường uống có nhược điểm là: hạn chế hấp thu, bệnh nhân không tuân thủ khi sử dụng ở liều cao do tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (tỷ lệ 32%), và nồng độ transferrin bão hòa trong huyết tương thấp. Ngoài ra, phản ứng viêm thường xuất hiện sau sanh và mổ lấy thai, dẫn đến việc sắt sẽ được hấp thu trong các đại thực bào và giảm hấp thu tại  đường ruột, do đó không đủ sắt cung cấp cho việc tạo Hb.

2.Sắt dạng truyền (Venofer – Sắt sucrose 20mg/ml 5ml)

Sắt sucrose được xem là một lựa chọn thay thế. Ngay sau khi tiêm tĩnh mạch, nồng độ sắt trong huyết tương cao hạn chế sự đào thải sắt qua hệ thống lưới nội mô và ức chế sự hấp thụ sắt qua niêm mạc ruột, do đó cung cấp đủ số lượng sắt cho sự hình thành erythropoietin.

So sánh giữa sắt sucrose truyền tĩnh mạch và viên sắt đường uống

Broche và cộng sự phân tích dữ liệu của 4292 sản phụ trong khoảng thời gian từ giữa tháng 4 năm 2001 đến tháng 3 năm 2003. Tất cả các sản phụ đều có dấu hiệu thiếu máu (Hb 8g/dl) trong vòng 48 giờ sau sinh (n=217, chiếm 5% của nhóm nghiên cứu) .Các phân tích bao gồm thăm khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Từ tháng 4 năm 2001 đến năm 2002, 103 bệnh nhân được truyền máu (n=15 [14,6%]) hoặc uống viên sắt (n=88) với liều trung bình là 100-200mg sắt nguyên tố/ngày, trong khi đó từ tháng 4 năm 2002 đến 2003, 114 bệnh nhân được truyền máu (n=5 [4,4%] ), hoặc uống viên sắt (n=66), hoặc truyền sắt sucrose đường tĩnh mạch (n=43). Tổng liều sắt sucrose truyền tĩnh mạch trung bình là 359 mg (trong khoảng 200-600 mg) được tính theo công thức: Tổng số sắt truyền [mg] = trọng lượng cơ thể [kg] x 2,4 x [Hb đích - Hb thực tế] g/dl. Trong 7 ngày, sự gia tăng trung bình Hb là 0,8 g/dl cho viên sắt uống, 3,5 g/dl cho truyền máu và 1,9 g/dl cho sắt sucrose truyền tĩnh mạch. Hb trung bình 7 ngày ở những bệnh nhân được chỉ định sắt sucrose truyền tĩnh mạch cao hơn đáng kể so với những người uống viên sắt do sắt sucrose được dung nạp tốt hơn sắt đường uống.

Gravier và cộng sự cho thấy Hb tăng 3,8g/dl sau 14 ngày (với tổng liều được chỉ định là 400-600mg) và sự khác biệt về thời gian đạt Hb mục tiêu của sắt truyền là 14 ngày so với sắt đường uống là 30 ngày. Hai nghiên cứu khác cho thấy rằng sắt sucrose là tốt hơn sắt đường uống khi đo nồng độ Hb vào ngày thứ 7 và có phụ thuộc liều sử dụng.

Tính an toàn của sắt sucrose truyền tĩnh mạch khi sử dụng truyền liên tục mỗi ngày với tổng liều tối đa là 800mg, liều đơn một lần tối đa là 500mg

Theo WHO (năm 1972), sắt sucrose truyền tĩnh mạch cải thiện tình trạng thiếu máu sau sinh, phụ thuộc liều sử dụng với tổng liều tối đa là 800mg (200mg/ngày trong vòng 4 ngày). Trong một khoảng thời gian 8 năm (1992-2000), tổng cộng 500 bệnh nhân được truyền 2500 ống sắt sucrose, mỗi ống tương đương 100 mg sắt nguyên tố (trung bình mỗi bệnh nhân được truyền 500mg sắt sucrose truyền tĩnh mạch). Tác dụng phụ thường gặp khi truyền sắt sucrose thường xuất hiện trong ngày đầu điều trị là phát ban với tỷ lệ từ 1-5% (Breymann năm 1998; Hoigne 'et al 1998). Không có tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc phản ứng phản vệ xảy ra khi truyền sắt tĩnh mạch.

Từ năm 1996, Christian Breymann và cộng sự đã có 04 nghiên cứu ngẫu nhiên về việc sử dụng của sắt sucrose trong điều trị thiếu máu sau sinh (lượng máu mất sau sinh từ 300ml-3600ml, Hb từ 7.3-8.8g/dl) với tổng liều sắt sucrose từ 100mg đến 800 mg (nhóm 1: 100mg, nhóm 2: 200mg/ngày truyền liên tục trong 2 ngày, nhóm 3 và 4: 200mg/ngày truyền liên tục trong 4 ngày). Tùy thuộc vào tổng liều được lựa chọn, Hb tăng từ 2.1 đến 3.5 g/dl sau 14 ngày, và sự tăng này có ý nghĩa ở nhóm 4. Trong các nghiên cứu, tần suất truyền sắt sucrose không phải là yếu tố để đánh giá do việc chỉ định sắt truyền tĩnh mạch chủ yếu tính trên tổng liều

Ngoài ra, nghiên cứu của Charytan (2001), Van Wyck (2000) và cộng sự cho thấy sắt sucrose truyền tĩnh mạch liên tục với liều 100mg (1 ống/ngày) trong 10 ngày (để đạt tổng liều là 1000mg) có hiệu quả và an toàn trên những bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị thiếu máu thiếu sắt có điều trị bổ sung erythropoietin

a. Dược động học:

Sắt sucrose truyền tĩnh mạch được thải nhanh ra khỏi huyết tương, thời gian bán hủy là 6 giờ , thể tích phân bố trong dịch cơ thể là 8 lít. Do sắt Sucrose có độ ổn định thấp hơn so với transferrin, nên có sự cạnh tranh trao đổi giữa sắt và transferrin. Kết quả là sắt (III) được vận chuyển khoảng 31 mg/24 giờ.

Sự đào thải sắt ở thận xảy ra trong 4 giờ đầu sau khi tiêm, tương ứng với dưới 5% độ thanh thải của toàn cơ thể (khoảng 20 ml/phút). Sau 24 giờ, nồng độ sắt trong huyết thanh giảm xuống còn bằng nồng độ sắt trước khi tiêm và khoảng 75% liều dùng của sắt sucrose bị đào thải. 

b. Cách sử dụng: 

Theo các nghiên cứu đến nay, trong điều trị thiếu máu thiếu sắt sau sinh, sắt sucrose có thể truyền liên tục mỗi ngày với liều đơn không quá 200mg, và tổng liều không quá 800mg; do vậy có thể sử dụng liều đơn 200mg/ngày truyền liên tục trong vòng 03 ngày để đạt tổng liều trung bình điều trị là 600mg. Viên sắt đường uống nên được chỉ định tiếp tục ít nhất sau 5 ngày truyền sắt sucrose.

Cách tiêm truyền: Tiêm truyền nhỏ giọt (tránh nguy cơ hạ huyết áp và tiêm ngoài tĩnh mạch): 1 ml sắt sucrose pha loãng tối đa 20 ml dd NaCl 0.9% ngay trước khi tiêm truyền à 1 ống Venofer 20mg/ml 5ml pha loãng tối đa trong 100 ml dd NaCl 0.9%

Tốc độ truyền: 100ml trong ít nhất 15 phút, 200ml trong ít nhất 30 phút à 2 ống Venofer 20mg/ml 5ml pha trong 2 chai dd NaCl 0.9% 100ml tiêm truyền trong ít nhất 30 phút

Sắt sucrose có thể được pha loãng trong thể tích dd NaCl 0.9% ít hơn để có nồng độ cao hơn, nhưng phải đảm bảo vận tốc tiêm truyền cho phù hợp với lượng sắt đưa vào mỗi phút à 2 ống Venofer 20mg/ml 5ml pha loãng trong dd NaCl 0.9% nên được tiêm truyền trong ít nhất 30 phút

Do tính ổn định của sắt sucrose, không pha loãng hơn nồng độ pha loãng tối đa

c. Liều lượng:

Nếu biết số đơn vị máu mất:

                      Số lượng Venofer cần (ml) = số đơn vị máu mất x 10

Nếu nồng độ Hb bị giảm :

Lượng sắt cần bổ sung [mg] = trọng lượng cơ thể [kg] x 0,24 x (Hb đích - Hb thực sự) [g/dl] 

 d. Tác dụng phụ:

Dị ứng, thay đổi vị giác tạm thời, hạ huyết áp, sốt và run, phản ứng nơi tiêm truyền xảy ra với tỷ lệ 0,5 -1,5%, phản ứng phản vệ…

e. Thận trọng: 

Bệnh nhân bị hen phế quản, rối loạn chức năng gan nặng, nhiễm trùng cấp và mãn tính có ferritin huyết thanh tăng quá mức, tiền sử dị ứng

Chỉ được dùng khi quan sát bằng mắt thường: ống không có cặn và dung dịch đồng nhất, sắt sucrose phải được sử dụng ngay khi mở, trường hợp pha loãng với dd NaCl 0.9% thì phải sử dụng ngay trong vòng 12 giờ trong điều kiện bảo quản 4-25^oC, ánh sáng thường.

e. Tương tác: 

Sắt sucrose không được sử dụng đồng thời với các chế phẩm sắt đường uống do sắt sucrose gây ra những thay đổi về mặt sinh lý liên quan đến việc thu nhận sắt nên sẽ làm giảm hấp thu của sắt đường uống à viên sắt uống nên được chỉ định ít nhất 5 ngày sau khi truyền sắt sucrose đường tĩnh mạch.

Kết luận

Đối với việc sử dụng sắt đường tĩnh mạch trong sản khoa, ngày càng có nhiều bằng chứng rằng sắt sucrose là an toàn cho mẹ và thai nhi khi sử dụng theo liều lượng khuyến cáo và phác đồ điều trị. Sắt sucrose truyền tĩnh mạch sử dụng trong các trường hợp: có tiền căn thiếu máu trung bình đến nặng; không đáp ứng với sắt đường uống, bị tác dụng phụ của sắt đường uống; từ chối truyền máu, có nhiều bệnh lý kèm theo (đường ruột, bệnh thận), có thiếu máu trong thời gian trước, sau phẫu thuật và sau sinh.

Tài liệu tham khảo:

1. Shirley (2011), Venofer® , NY: American Regent, Inc.

2. S Pavord, B Myers, S Robinson, S Allard, J Strong, C Oppenheimer (2011), UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy

3. World health organization (2009), Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice

4. Dr. Ambreen Mumtaz (2009), Comparison for Effects of Intravenous versus Oral Iron Therapy for Postpartum Anemia, Obstetrics and Gynaecology Department of Alkhidmat Teaching Hospital Mansoorah Lahore

5. Christian Breymann (2006), The Use of Iron Sucrose Complex for Anemia in Pregnancy and the Postpartum Period

6. Facts and Comparisons (2006), Iron containing products, oral

7. Ivor Cavill, PhD, Christian Breymann, MD, Catherine Gay, MD (2005), Iron supplementation in pregnancy and the postpartum: evidence and controversie, 6th Congress of the European Society of Gynecology (SEG)

8. G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch and C. Breymann (2002), Parenteral iron therapy in obstetrics: 8 years experience with iron – sucrose complex

9. Charytan C, Levin N, Al-Saloum M, et al (2001). Efficacy and safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysis-associated  anemia: Am J Kidney Dis. 2001;37(2):300-307.

10. Van Wyck DB (2000). The natural history of iron deficiency in patients  with dialysis-associated anemia: Analysis of the first 10 weeks without iron and comparison to LU98001.

Clinical  study  report,  2000  and  data  on  file:  American Regent, Inc., Shirley, NY.

11. Bệnh viện Từ Dũ (2012), Danh mục thuốc chủ yếu năm 2012