Sử dụng thuốc điều trị cao huyết áp trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Ds. Đặng Thị Thuận Thảo
  Khoa Dược – BV Từ  Dũ

Tổng quan

Quyết định điều trị cao huyết áp trong thời  kỳ mang thai phụ thuộc vào rủi ro và lợi ích trên người mẹ và thai nhi.

Điều trị bệnh cao huyết áp thể nhẹ đến trung bình trong khi mang thai có thể không làm giảm nguy cơ trên người mẹ hoặc thai  nhi. Tuy nhiên đối với cao huyết áp nặng trong thời kỳ mang thai cần được điều  trị để giảm nguy cơ trên người mẹ.

Methyldopa và thuốc đối kháng receptor β adrenergic đã được sử dụng rộng rãi.
Trong cao huyết áp nặng cấp tính, chỉ  định labetalol tiêm tĩnh mạch hoặc nifedipine đường uống là sự lựa chọn hợp lý.

Cao huyết áp động mạch chiếm khoảng 6% đến 8% trường hợp cao huyết áp trong thời kỳ mang thai và là một trong những  yếu tố gây nguy cơ trên người mẹ, bào thai và trẻ sơ sinh (theo trường Đại học sản phụ khoa của Mỹ 1996). 

 
• Có cao huyết áp mãn tính trước khi mang thai;
 
• Có tiền sản giật và sản giật, protein niệu (> 300 mg/24h) và có những biểu hiện khác (co giật hoặc hôn mê trong trường hợp sản giật);
 
• Tiền sản giật sau tăng huyết áp mạn tính;
 
• Có cao huyết áp trong thời kỳ mang thai hoặc cao huyết áp không có protein niệu và áp lực động mạch trở lại bình thường sau khi sinh 12 tuần ( Lenfant 2001).

Bởi vì khả năng gây quái thai và các tác  dụng phụ bất lợi khác trên bào thai hoặc trẻ sơ sinh, thuốc kê toa cho phụ nữ mang thai đã được chia thành các mức độ khác nhau và đã có nhiều tranh luận quanh việc phân loại này.

FDA đã phân loại thuốc chỉ định trong thời kỳ mang thai thành năm loại A, B, C, D, và X (bảng 1) (FDA 2001). Phân loại này  được cho là mơ hồ, đôi khi do sự đơn giản hóa đã phản ánh sự thiếu thông tin  hơn là phản ánh những tác dụng gây hại của thuốc đã được kiểm chứng thực tế.

Do tình trạng khó xử về mặt đạo đức khi  thử nghiệm điều trị trên nhóm người dễ bị tổn thương như phụ nữ mang thai nên  một số lượng lớn dữ liệu có sẵn về nguy cơ của thuốc trong thời kỳ mang thai đã được bắt nguồn từ phân tích mẫu người thử nghiệm và sau đó đưa đến xu hướng lựa chọn, thu hồi, cũng như xu hướng thay đổi phương pháp điều trị.

Do tỷ lệ tử vong chu sinh hoặc sử dụng thuốc  giả dược đã không còn thực tế hay đạo đức trong hầu hết các thử nghiệm thuốc hạ  huyết áp trong thời kỳ mang thai, nên nhân viên y tế có thể tự trang bị dữ liệu  liên quan đến những thuốc đã có kinh nghiệm sử dụng an toàn hơn so với những thuốc  mới.

Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc  xác định các giai đoạn tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai như sử dụng chỉ số huyết áp tâm trương phản ánh áp lực động mạch trong thiết kế của mỗi nghiên cứu.  Phần lớn, tăng huyết áp nhẹ đến vừa phải trong  khi mang thai được định nghĩa là huyết áp tâm thu 140-169 mmHg hoặc huyết áp tâm  trương 90-109 mmHg còn tăng huyết áp nặng được định nghĩa là huyết áp tâm thu là 160-170  mmHg hoặc huyết áp tâm trương hơn 110 mmHg. (Abalos et al 2007).

Mặc dù điều trị bằng thuốc hạ huyết áp cho bệnh cao huyết áp nhẹ đến vừa phải trong khi mang thai có thể làm giảm nguy cơ dẫn đến cao huyết áp nặng, nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật và cũng không ảnh hưởng đến những hậu quả trên bà mẹ hoặc trẻ trong thời kỳ chu sinh (Abalos et al 2007).

Tránh điều trị bằng thuốc là biện pháp  được đề nghị trong điều trị cao huyết áp nhẹ và có thể thay thế bằng các biện pháp dược lý hoặc còn thiếu thông tin về lợi ích khi điều trị ngắn hạn (bảng 2). Bởi vì không có biện pháp can thiệp nào đã được chứng minh làm giảm nguy cơ phát triển của tiền sản giật, quá  trình chuyển dạ thai nhi và nhau thai (Longo et al 2003).

Việc điều trị cao huyết áp mãn tính nên được ngừng lại trong khi mang thai nhưng phải có sự theo dõi chặt chẽ, hay cách  khác, một người phụ nữ có áp lực động mạch đã được kiểm soát tốt bởi thuốc hạ huyết áp trước khi mang thai có thể tiếp tục sử dụng thuốc (nếu thuốc không bị chống chỉ định).

Viện Y tế quốc gia về bệnh huyết áp trong  thời kỳ mang thai khuyên nên sử dụng thuốc hạ huyết áp trong những trường hợp huyết áp tâm thu vượt quá ngưỡng của 150-160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương khoảng 100-110 mmHg hoặc có sự phá hủy cơ quan đích như dày tâm thất trái hoặc suy thận  (Lenfant 2001).

Bảng 1: Phân loại các thuốc hạ huyết áp  dùng để điều trị cao huyết áp
trong thời kỳ mang thai

Bệnh học

Sự tăng thể tích huyết tương ở người mẹ dẫn đến giảm nồng độ albumin huyết tương và protein liên hợp một số loại thuốc  giảm và thể tích phân phối của một số loại thuốc thay đổi.

Do sự tăng cung lượng tim trong thời kỳ mang  thai dẫn đến tăng 50% lưu lượng máu qua thận, tỷ lệ lọc cầu thận, và clearance creatinin  dẫn đến tăng song song clearance các loại thuốc bài tiết qua thận.

Sự vận chuyển qua nhau thai những thuốc có trọng lượng phân tử thấp, tan trong lipid là hiệu quả hơn so với việc vận chuyển chậm những thuốc tan trong nước và điều này có thể hạn chế sự phơi nhiễm  của bào thai với một số loại thuốc nhất định.

Sau đó, nồng độ thuốc ở bào thai dần dần cân bằng với vòng tuần hoàn người mẹ. Những thay đổi về động lực của mạch máu  sẽ trở lại bình thường trong giai đoạn sau sinh (Morgan 1997).

Trong thời kỳ mang thai, Clearance của người mẹ tăng do tăng lưu lượng máu cũng sẽ bị thay đổi bởi enzym chuyển hóa thuốc do estrogen và progesterone có thể làm giảm tác dụng enzyme cytochrome P450 và ức chế những enzym khác (Loebstein et al. 1997).

Trong hầu hết các trường hợp, việc vận chuyển thuốc qua bào thai là không thể tránh khỏi. Ảnh hưởng gây quái thai của thuốc trên thai nhi chủ yếu là do phơi nhiễm với thuốc trong 3 tháng đầu thai  kỳ, trong khi những phơi nhiễm sau đó sẽ không ảnh hưởng đến sự dị tật bẩm sinh,  nhưng có thể gây khiếm khuyết chức năng (Shehata và Nelson-Piercy 2000).

Loại bỏ thuốc dần dần khỏi bào thai chủ yếu được kiểm soát bằng cách loại bỏ thuốc từ người mẹ có nghĩa là giảm nồng độ  thuốc từ từ để thuốc từ bào thai khuyến tán qua nhau trở lại vòng tuần hoàn của  người mẹ.

Dược động học của thuốc trên bào thai khác ở chỗ là khả năng của gan thai nhi chuyển hóa các loại thuốc ít hơn so với người  lớn.

Ngoài ra, thận của thai nhi có khả năng lọc thấp, lưu lượng máu qua thận của thai nhi chỉ bằng 3% cung lượng tim so với  25% ở người lớn, và ống thận không lọc được anion. Hơn nữa, những thuốc bài  tiết qua thận sẽ vào nước ối và tái hấp thu do cử động nuốt của thai nhi.  (Morgan 1997)

* Nội dung chi tiết bài viết vui lòng bạn tải file .pdf.