Sử dụng thuốc trong điều trị viêm âm đạo do nấm

DS. Nguyễn Tấn Xuân Trang
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Hầu hết phụ nữ sẽ có một lần viêm nhiễm âm đạo trong đời. Ba bệnh phổ biến liên quan đến dịch tiết âm đạo là nhiễm khuẩn âm đạo (gây ra bởi sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí bao gồm Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma…), viêm âm đạo do trichomonas (do T. vaginalis) và viêm âm đạo do nấm (thường do Candida albicans). Chỉ khai thác tiền sử không đủ để chẩn đoán chính xác viêm âm đạo và có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc không phù hợp. Do đó, cần phải có tiền sử bệnh, các đánh giá, xét nghiệm để xác định đúng nguyên nhân. Những thông tin về hành vi tình dục, giới tính của bạn tình, chu kỳ kinh nguyệt, vệ sinh âm đạo (như thụt rửa) và các thuốc đang dùng cũng nên được lưu ý. (5)

1. Tổng quan về viêm âm đạo do nấm: (5)

Có khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm ít nhất một lần và 40 – 45% mắc bệnh từ hai lần trở lên trong đời. Dựa vào tình trạng lâm sàng, vi sinh học, yếu tố ký chủ và sự đáp ứng với phương thức điều trị, viêm âm đạo do nấm chia ra làm hai dạng: viêm không biến chứng và viêm có biến chứng. Khoảng 10 – 20% phụ nữ bị viêm có biến chứng đòi hỏi cần phải cân nhắc kĩ khi chẩn đoán và điều trị.

Viêm không biến chứng bao gồm những trường hợp: viêm không thường xuyên, mức độ viêm từ nhẹ đến trung bình, có khả năng là C. albicans hay ở những phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường. Với những trường hợp này, thường được khuyến cáo phác đồ điều trị ngắn hạn (như liều duy nhất hay trong khoảng thời gian từ 1 – 3 ngày). Nhóm thuốc azol tác dụng tại chỗ cho hiệu quả điều trị tốt hơn nystatin. Azol giúp giảm các triệu chứng và 80 – 90% âm tính dịch cấy ở bệnh nhân điều trị đầy đủ.

Viêm có biến chứng bao gồm những trường hợp viêm bị tái phát, mức độ viêm nặng, nhiễm non – albicans hay ở những phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường chưa kiểm soát được, có sự suy giảm hệ miễn dịch hay đang mang thai… Một số các khuyến cáo dùng thuốc kháng nấm trong điều trị các trường hợp viêm có biến chứng của CDC (2010):

* Trường hợp viêm bị tái phát:

Mỗi đợt viêm âm đạo tái phát do C. albican có đáp ứng tốt với nhóm azole đường uống hay tại chỗ trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, để kiểm soát về mặt lâm sàng và vi nấm, có thể điều trị với thời gian dài hơn như dùng thuốc tác dụng tại chỗ trong 7 – 14 ngày hay fluconazol 100, 150 hay 200mg uống mỗi 3 ngày với tổng cộng 3 liều (ngày thứ 1, thứ 4 và thứ 7) trước khi bắt đầu điều trị duy trì.

Điều trị duy trì với fluconazol (100, 150 hay 200mg) uống 1 lần/ tuần trong vòng 6 tháng. Nếu fluconazol không có sẵn, có thể thay thế bằng phác đồ dùng thuốc tác dụng tại chỗ theo từng đợt.

Điều trị duy trì có hiệu quả trong giảm viêm âm đạo do nấm tái phát. Tuy nhiên, 30 – 50% phụ nữ vẫn bị tái phát khi không tiếp tục điều trị duy trì. Việc điều trị thường quy cho bạn tình vẫn còn tranh luận.

* Trường hợp viêm nặng:

Là những trường hợp có tỷ lệ đáp ứng trên lâm sàng thấp khi điều trị bằng đường uống hay tại chỗ trong thời gian ngắn. Theo khuyến cáo, có thể dùng thuốc nhóm azole tác dụng tại chỗ trong 7 – 14 ngày hay fluconazol 150mg uống x 2 lần, mỗi lần cách nhau 72h.

* Viêm non – albicans:

Việc điều trị tối ưu cho viêm non – albicans vẫn chưa được xác định. Có ý kiến cho rằng có thể dùng thuốc nhóm nonfluconazol azol tại chỗ hay uống trong 7 – 14 ngày. Với trường hợp tái phát, sử dụng acid boric 600 mg đặt âm đạo 1 viên/ ngày x 14 ngày.

* Với phụ nữ có thai:

Chỉ dùng nhóm thuốc azol dạng tại chỗ trong vòng 7 ngày và chống chỉ định với fluconazol.

Ngoài ra, việc ngâm rửa bằng natri bicarbonate có thể làm giảm ngứa bên ngoài khi bị viêm nhiễm do nấm. Nhưng điều này chỉ làm giảm triệu chứng và không giải quyết được sự viêm nhiễm. (7)

2. Một số nhóm thuốc kháng nấm thường dùng:

2.1. Nhóm azol tác dụng toàn thân: (1), (2)

Chỉ một số ít dẫn xuất cho tác dụng toàn thân bao gồm miconazol, ketoconazol (imidazol) và fluconazol, itraconazol (triazol). Những dẫn xuất này có cùng phổ kháng nấm và cơ chế tác dụng. Tuy nhiên, nhóm triazol ức chế chọn lọc cytocrom P450 của nấm hơn nên giảm độc tính về mặt nội tiết (chứng vú to ở nam giới, bất lực ở đàn ông, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ).

Fluconazol và itraconazol đều được hấp thu tốt qua đường uống, phân bố tốt vào các mô của cơ thể. Fluconazol thải ra trong nước tiểu phần lớn ở dạng hoạt tính. Fluconazol có một số ưu điểm là sự hấp thu qua đường uống không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay acid dịch vị, khả năng thấm qua dịch não tủy cũng tốt hơn. Trong khi đó, itraconazol được chyển hóa và phân hủy ở gan, hấp thu tốt khi uống ngay sau bữa ăn hoặc uống cùng thức ăn do thức ăn làm sẽ tăng sự hấp thu thuốc. Ngoài ra, môi trường acid dịch vị cũng giúp thuốc được hấp thu tốt. Nếu dùng chung với các thuốc kháng acid/ kháng H₂/ omeprazol thì tác dụng sinh học của itraconazol giảm đáng kể, mất đi hoạt tính kháng nấm. Vì vậy không nên dùng đồng thời những thuốc này hoặc có thể thay thế itraconazol bằng fluconazol.

2.2. Nhóm azol tác dụng tại chỗ: (1), (4)

Bao gồm:

• Dẫn xuất imidazol: miconazol, ketoconazol, econazol, clotrimazol, tioconazol…
• Dẫn xuất triazol: terconazol, butoconazol...

Nhóm thuốc azol cho hiệu quả điều trị tốt hơn, thời gian điều trị ngắn hơn so với nystatin. Do thử nghiệm in – vitro về sự nhạy cảm của nấm với các thuốc không giúp dự đoán được các đáp ứng lâm sàng nên việc lựa chọn một trong các dẫn xuất azol dựa trên giá cả và hiệu lực của thuốc.

Theo một bài tổng hợp từ Cochrane cho thấy không có sự khác biệt thống kê về hiệu quả điều trị trên lâm sàng khi dùng thuốc đường uống và đường đặt âm đạo ở 2 nhóm imidazol và triazol. Và hiệu quả dùng liều duy nhất và đa liều là như nhau. Vì vậy, lựa chọn thuốc trong điều trị sẽ phụ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân, khả năng kinh tế và các chống chỉ định (như thuốc uống thường có tác dụng phụ toàn thân nhiều hơn).

Ở những trường hợp viêm âm đạo do Candida trong thời kỳ mang thai, nhóm imidazol cho hiệu quả tốt hơn nystatin với khoảng thời gian điều trị nên là 7 ngày. Thời gian điều trị dài (7 ngày) có tỷ lệ chữa khỏi hơn 90% trong khi với thời gian điều trị 4 ngày chỉ chữa khỏi phân nửa các trường hợp. Việc điều trị kéo dài hơn 1 tuần không cho lợi ích nào thêm. (6)

2.3. Nystatin: (2)

Chỉ dùng cho những trường hợp nhiễm Candida ở da, niêm mạc. Nystatin có tác dụng chống bội nhiễm C. albican đường tiêu hóa trong quá trình điều trị kháng sinh. Thuốc được hấp thu kém qua đường tiêu hóa, không được hấp thu qua da hay niêm mạc khi dùng tại chỗ, thải trừ chủ yếu qua phân dưới dạng chưa biến đổi. Có sự dung nạp tốt ở tất cả lứa tuổi kể cả trẻ nhỏ và ngay khi điều trị lâu dài. Thuốc thường được dùng cho những bệnh nhân ít đáp ứng với nhóm azol.

Bảng 2.1. Sử dụng một số thuốc kháng nấm ở các đối tượng đặc biệt (2)

3. Các biệt dược kháng nấm trong Nhà thuốc bệnh viện Từ Dũ: (3)     

Tài liệu tham khảo:

1. Dược lý học tập II. Mai Phương Mai (2010).

2. Dược thư quốc gia Việt Nam (2012).

3. MIMS obstetrics and gynecology  4^th edition (2012/2013).

4. Nurbhai M, GrimshawJ et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) (Review). The Cochrane Library 2009, 1.

5. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm

6.Young G, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy (Review). The Cochrane Library 2013, 2.

7.http://www.pdrhealth.com/diseases/vaginitis/treatment