Thông tin thuốc tháng 01/2015: Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh nhóm Beta- Lactam trong thời kỳ gia tăng đề kháng

Đề kháng kháng sinh luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế thế giới nói chung, cũng như ngành y tế Việt Nam nói riêng. Trước thực trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, đòi hỏi mỗi cơ sở y tế phải xây dựng một chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm đưa ra các biện pháp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh. Một trong những biện pháp được đề cập đến trong việc tối ứu hóa sử dụng nhóm kháng sinh Beta-lactam là thay đổi cách sử dụng theo truyền thống: truyền kéo dài hoặc liên tục.

Phân loại kháng sinh dựa vào dược lực- dược động, Beta-lactam thuộc nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian, không có tác dụng hậu kháng sinh hoặc có tác dụng hậu kháng sinh ngắn.

1. Cách dùng kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian^[2]

Các kháng sinh Beta-lactam thường có thời gian bán thải ngắn, ngoại trừ trên bệnh nhân suy thận trung bình đến nặng.

Dùng thuốc nhiều lần sẽ tốt hơn so với dùng ít lần trong ngày (ngoại trừ Ceftriaxone).

Có thể truyền chậm không liên tục các thuốc này, truyền trong 3 giờ (cách mỗi 6-8 giờ).

Có thể truyền liên tục các thuốc này (trong vòng 24 giờ).

a. Vấn đề khi dùng thuốc thường xuyên (cách thông thường)

- Bất tiện cho điều dưỡng.

- Liệu có tìm được đủ vị trí để tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân khi tiêm thuốc nhiều lần cùng với các thuốc điều trị khác.

- Tốn kém hơn cho bệnh nhân vì phải dùng nhiều liều thuốc hơn.

- Một số thuốc có thể cần được dùng mỗi 2-3 giờ.

b. Vấn đề khi truyền chậm không liên tục (truyền gián đoạn)

- Cách truyền thuốc trong vòng 3 giờ x 3-4 lần/ ngày gây khó khăn khi bệnh nhân dùng chung với các thuốc khác không tương hợp qua đường tĩnh mạch.

- Độ ổn định của thuốc cũng có thể là 1 vấn đề cần lưu ý.

- Kích thước dây truyền và vị trí truyền tĩnh mạch có thể ảnh hưởng đến thời gian truyền thuốc.

c. Vấn đề khi truyền kháng sinh liên tục

- Cần sử dụng các dây truyền dịch riêng biệt.

- Nếu không sử dụng các dây truyền riêng thì phải đảm bảo kháng sinh tương hợp với các thuốc và dịch truyền khác.

- Kháng sinh cần phải ổn định ở nhiệt độ phòng trong suốt thời gian truyền.

- Sự khác biệt về dược động học của thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ thuốc.

2. Hiệu quả của việc truyền kháng sinh nhóm Beta-lactam kéo dài hoặc liên tục

Năm 2007, truyền liên tục kháng sinh Beta-lactam được đánh giá như sau:^[1] 

Vai trò chính xác của việc truyền liên tục kháng sinh Beta-lactam trong điều trị nhiễm trùng nặng vẫn chưa rõ ràng….Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng về lợi ích của cách dùng này:

- Đạt được hiệu quả tốt hơn với các thuốc này.

- Các thông số dược động học đáng tin cậy hơn ở những bệnh nhân nặng.

Tuy dữ liệu lâm sàng ủng hộ cách truyền thuốc liên tục kém thuyết phục, nhưng:

- Một số nghiên cứu đã chứng minh sự cải thiện lâm sàng của cách truyền liên tục.

- Không có nghiên cứu nào cho thấy tác dụng có hại.

- Hiệu quả diệt khuẩn và cải thiện lâm sàng trên những bệnh nhân nặng chỉ xuất hiện sau ít nhất 4 ngày điều trị với kháng sinh.

Năm 2013, theo the Sanfors Guide To Antimicrobial therapy: quan điểm này đã được thay đổi như sau^[3]

- Dựa trên dữ liệu hiện tại và các dữ kiện thay đổi nhanh chóng, dường như cách truyền kháng sinh nhóm Beta-lactam kéo dài hoặc liên tục ít nhất cũng mang đến hiệu quả như cách dùng thuốc theo truyền thống. Do đó, phương pháp này có thể là một phần của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong những xuất bản gần đây.

- Một nghiên cứu gộp quan sát cho thấy giảm tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng truyền kháng sinh nhóm Carbapenems hoặc Tazobactam- piperacillin kéo dài hoặc liên tục (dữ liệu tổng hợp) so với cách truyền theo truyền thống. Phác đồ truyền kéo dài và truyền liên tục cho kết quả tương tự  khi xem xét riêng rẽ. Có lợi ích về giảm tử vong khi sử dụng phác đồ truyền kéo dài hoặc liên tục Piperacillin-tazobactam, nhưng không phải trên kháng sinh Carbapenem. Tỷ lệ tử vong thấp hơn có thể, ít nhất một phần, do giám sát chặt chẽ chuyên nghiệp trong môi trường nghiên cứu.

- Một nghiên cứu nhỏ tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng về so sánh truyền liên tục so với cách truyền theo kiểu truyền thống Piperacillin-Tazobactam, Ticarcillin-clavulanat và Meropenem tìm thấy một tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao hơn và một xu hướng tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân truyền liên tục.

The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013 đã hướng dẫn sử dụng truyền kéo dài hoặc liên tục một số kháng sinh nhóm Beta-lactam (tùy vào độ ổn định của thuốc ở nhiệt độ phòng) trong các trường hợp nhiễm trùng nặng như sau:

Thuốc	Độ ổn định ở nhiệt độ phòng	Liều dùng được khuyến cáo
Cefepim	24 giờ (8 giờ ở 37°C)	Liều khởi đầu: 15mg/ kg trong 30 phút, sau đó bắt đầu: Nếu CrCl>60: 6g (trong 24 giờ) mỗi ngày Nếu CrCl 30-60: 4g (trong 24 giờ) mỗi ngày Nếu CrCl 11-29: 2g (trong 24 giờ) mỗi ngày
Ceftazidime	24 giờ (8 giờ ở 37°C)	Liều khởi đầu: 15mg/ kg trong 30 phút, sau đó bắt đầu: Nếu CrCl>50: 6g (trong 24 giờ) mỗi ngày Nếu CrCl 31-50: 4g (trong 24 giờ) mỗi ngày Nếu CrCl 10-30: 2g (trong 24 giờ) mỗi ngày
Doripenem	4 giờ (trong dung dịch 5% dextrose) 12 giờ (trong dung dịch natri clorid)	Nếu CrCl ≥50: 500mg (trong 4 giờ) mỗi 8 giờ Nếu CrCl 30-49: 250mg (trong 4 giờ) mỗi 8 giờ Nếu CrCl 10-29: 250mg (trong 4 giờ) mỗi 12 giờ
Meropenem	4 giờ	Nếu CrCl ≥50: 2g (trong 3 giờ) mỗi 8 giờ Nếu CrCl 30-49: 1g (trong 3 giờ) mỗi 8 giờ Nếu CrCl 10-29: 1g(trong 3 giờ) mỗi 12 giờ
Piperacillin-Tazobactam	24 giờ	Liều khởi đầu: 4,5g trong 30 phút, 4 giờ sau đó bắt đầu: Nếu CrCl ≥20: 3.375g (trong 4 giờ) mỗi 8 giờ Nếu CrCl < 20: 3.375g  (trong 4 giờ) mỗi 12 giờ

CrCl: creatinine clearance;

ClCr (ml/ph) = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)] x 0,85(nếu là nữ)/ [creatinin/máu (mg/dl) x 72]

3. Kết luận

Trước thực trạng đề kháng kháng ngày càng gia tăng, sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam theo cách truyền liên tục hoặc truyền kéo dài (đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng nặng, vi khuẩn đa kháng) là một trong những giải pháp cần được quan tâm cân nhắc xem xét trong mối liên quan với các thuận lợi và khó khăn của cách sử dụng này, cũng như mối liên hệ với các điều kiện thực tiễn tại bệnh viện trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiện nay.

Tài liệu tham khảo

1. Continuous infusion of Beta-lactam antibiotics in severe infections: a review of its role. Jason A. Roberts a et al. Antimicrobial agents. 2007.

2. Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Concentration and Time Dependent Killing Agents. Joseph S. Bertino Jr., Pharm.D. Bertino Consulting. Schenectady, NY

3. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013.