Thông tin thuốc tháng 04/2020
THÔNG TIN THUỐC
Tháng 4 năm 2020
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG THAI KỲ
Nguy cơ thuyên tắc mạch do huyết khối tăng 4-5 lần ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh so với phụ nữ không mang thai. Việc sử dụng thuốc chống đông để điều trị và phòng ngừa các biến cố thuyên tắc mạch do huyết khối trong thời kỳ mang thai phải được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho cả người mẹ lẫn thai nhi. Các thuốc chống đông máu thường dùng gồm heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn và warfarin.
- 1. Các hợp chất heparin
Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp đều không qua nhau thai nên được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ. Việc sử dụng các thuốc này cho phụ nữ mang thai cần chú ý đến sự tăng thể tích tuần hoàn 40-50%; sự tăng độ lọc cầu thận dẫn đến tăng thải trừ thuốc qua thận; sự tăng gắn kết heparin với protein. Trong thời kỳ mang thai, các hợp chất heparin có thời gian bán thải ngắn hơn và nồng độ đỉnh trong huyết tương thấp hơn do đó thường phải tăng liều và tăng số lần dùng thuốc để duy trì nồng độ tác dụng của thuốc. Khi kê đơn heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp với liều hiệu chỉnh phải dựa vào xét nghiệm thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (aPTT) (đối với heparin không phân đoạn) hoặc cân nặng của người mẹ (đối với heparin trọng lượng phân tử thấp), trong khi đó liều dự phòng hoặc liều trung gian được chỉ định dựa trên loại thuốc được dùng.
Heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo hơn heparin không phân đoạn để điều trị và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối trong và ngoài thai kỳ. Các nghiên cứu ở phụ nữ không mang thai cho thấy heparin trọng lượng phân tử thấp ít tác dụng phụ hơn so với heparin không phân đoạn. Các lợi ích tiềm năng ngắn và dài hạn của heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm ít gây chảy máu, dễ dự đoán đáp ứng điều trị, giảm nguy cơ hạ tiểu cầu do thuốc, thời gian bán thải dài, giảm mật độ khoáng xương thấp hơn.
Điều quan trọng là heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn không liên quan đến nguy cơ mất xương đáng kể khi dùng liều dự phòng trong thai kỳ. Heparin không phân đoạn làm tăng vết thâm tím tại chỗ tiêm, liên quan đến các phản ứng khác trên da và phản ứng dị ứng nghiêm trọng. Nhược điểm của heparin trọng lượng phân tử thấp trong lúc sinh là thời gian bán thải dài, không thể đánh giá nhanh tác dụng các xét nghiệm tiêu chuẩn (ví dụ aPTT) và không thể đảo ngược tác dụng dược lý của thuốc, điều này cần để đánh giá việc gây tê trục thần kinh và nguy cơ chảy máu trước khi sinh.
|
Bảng: Các chế độ liều thuốc chống đông máu |
|
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng(1) |
Enoxaparin, 40mg tiêm dưới da 1 lần/ngày Dalteparin, 5.000 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày Tinzaparin, 4.500 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày Nadroparin 2.850 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày |
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp liều trung gian |
Enoxaparin, 40mg tiêm dưới da mỗi 12 giờ Dalteparin, 5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ |
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp liều hiệu chỉnh (điều trị)(2) |
Enoxaparin, 1mg/kg mỗi 12 giờ Dalteparin, 200 đơn vị/kg 1 lần/ngày Tinzaparin, 175 đơn vị/kg 1 lần/ngày Dalteparin, 100 đơn vị/kg mỗi 12 giờ Nồng độ của yếu tố anti-Xa mục tiêu trong khoảng trị liệu là 0,6-1 đơn vị/ml sau mũi tiêm cuối 4 giờ khi dùng liều 2 lần/ngày; có thể tăng liều nếu dùng thuốc theo liều 1 lần/ ngày. |
|
Heparin không phân đoạn liều dự phòng |
Heparin, 5.000-7.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ nhất Heparin, 7.500-10.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ hai Heparin, 10.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ nhất, nếu xét nghiệm aPTT không tăng |
|
Heparin không phân đoạn liều hiệu chỉnh (điều trị)(2) |
Heparin, 10.000 đơn vị hoặc nhiều hơn tiêm dưới da mỗi 12 giờ với liều hiệu chỉnh để aPTT mục tiêu trong khoảng trị liệu (1,5-2,5 x control) sau khi tiêm 6 giờ |
|
Thuốc chống đông máu sau sinh |
Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, trung gian hoặc hiệu chỉnh được chỉ định trong 6-8 tuần. Thuốc kháng đông dùng đường uống có thể được xem xét trong thời kỳ hậu sản dựa vào thời gian điều trị dự kiến, việc nuôi con bằng sữa mẹ và nguyện vọng của người bệnh. |
|
Theo dõi điều trị |
Theo dõi và thăm khám lâm sàng nếu có triệu chứng nghi ngờ huyết khối mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi. Đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nên thực hiện trước mang thai hoặc trong giai đoạn sớm của thai kỳ và lặp lại nếu có biến chứng, đặc biệt là những người cần phải nằm viện hoặc bất động kéo dài. |
|
Ghi chú: (1) Ở các mức cân nặng giới hạn, có thể cần phải thay đổi liều dùng. (2) Liều điều trị dựa vào cân nặng hiệu chỉnh. Các thuốc đang được sử dụng tại bệnh viện, gồm: - Enoxaparin (Lovenox 40mg/0,4ml hoặc 60mg/0,6ml) - Heparin (Heparin 25.000UI/5ml) |
|
- 2. Warfarin
Warfarin, một chất đối kháng vitamin K là thuốc chống đông máu thường được dùng dài hạn ở phụ nữ không mang thai, liên quan đến tác dụng gây hại cho bào thai, nhất là khi phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ. Cần chú ý các bệnh nhân đang dùng warfarin trước khi mang thai hoặc trong giai đoạn sớm của thai kỳ, bệnh lý ở phôi thai do warfarin liên quan đến sự phơi nhiễm từ tuần thứ 6-12 của thai kỳ. Đối với hầu hết phụ nữ đang dùng thuốc kháng đông dài hạn và phát hiện có thai, heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo dùng thay thế warfarin.
Dù ít dùng trong thai kỳ, các chất đối kháng vitamin K như warfarin vẫn được xem xét ở phụ nữ có van tim cơ học do nguy cơ huyết khối cao kể cả đang dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Việc điều trị ở những đối tượng này đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa để chọn được giải pháp chống đông tối ưu dựa trên lợi ích và nguy cơ của thuốc điều trị với tuần tuổi thai. Nguy cơ xuất huyết của thai nhi ở thai phụ dùng warfarin dường như cao nhất trong cuộc sinh; do đó, nếu việc sinh nở xảy ra ngoài dự kiến có thể phải mổ lấy thai đồng thời trẻ sơ sinh phải được tiêm vitamin K và huyết tương tươi đông lạnh.
- 3. Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống và thuốc ức chế yếu tố Xa
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban) nên tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai do chưa đủ dữ liệu để đánh giá độ an toàn cho bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh bú mẹ. Nghiên cứu ex vivo trên nhau thai người cho thấy các thuốc này qua được nhau thai, điều này làm tăng mối lo ngại về tác động gián tiếp lên quá trình đông máu của thai nhi. Ngoài ra, người mẹ dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống và thuốc ức chế yếu tố Xa cũng có thể phát hiện nồng độ thuốc trong sữa mẹ.
Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa trong ba tháng đầu của thai kỳ với dị tật bẩm sinh vẫn chưa được biết rõ. Cho đến khi có thêm dữ liệu, phụ nữ mang thai nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp càng sớm càng tốt.
- 4. Kết luận
Nhìn chung, các hợp chất heparin là thuốc chống đông thường được sử dụng cho phụ nữ mang thai. Chưa có thử nghiệm lâm sàng đủ lớn về liều thuốc chống đông tối ưu trong thai kỳ, việc sử dụng các thuốc này được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên gia. Thuốc chống đông với liều hiệu chỉnh được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ mang thai bị thuyên tắc huyết khối cấp tính hoặc có nguy cơ cao (tiền sử huyết khối tái phát hoặc van tim cơ học). Việc lựa chọn loại thuốc, liều dùng, thời gian điều trị có thể thay đổi dựa vào các yếu tố nguy cơ như mổ lấy thai, bất động kéo dài, béo phì, biến chứng sản khoa, tiển sử mắc chứng ưu huyết khối và thuyên tắc mạch của người bệnh hay gia đình.
Tài liệu tham khảo
The American College of Obstetricians and Gynecologists (2018), Thromboembolism in pregnancy.
TỔ TRƯỞNG HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ
ĐƠN VỊ THÔNG TIN THUỐC
Sốt là triệu chứng phổ biến trong thực hành lâm sàng hàng ngày và một số lượng lớn người bệnh nhập viện do sốt. Nhiều người bệnh được dùng thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi-rút, thuốc kháng nấm hoặc thuốc kháng ký sinh trùng, nếu coi nhiễm trùng là nguyên nhân chính. Tuy nhiên, thuốc được dùng để điều trị có thể là nguyên nhân tiềm ẩn gây sốt trong bối cảnh như vậy
Năm 2024, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã ban hành hướng dẫn về việc sử dụng doxycyclin dự phòng sau phơi nhiễm (doxy-PEP) để phòng ngừa bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI). Dự phòng sau phơi nhiễm là một chiến lược hoá trị dự phòng, trong đó thuốc được dùng sau khi có khả năng phơi nhiễm để ngăn ngừa nhiễm trùng. Đây là một chiến lược phòng ngừa phổ biến và hiệu quả đối với HIV và các bệnh nhiễm trùng khác, chẳng hạn như bệnh dại và uốn ván. Doxycyclin là một kháng sinh nhóm tetracyclin phổ rộng dung nạp tốt và được khuyến cáo điều trị bệnh chlamydia và là phương pháp thay thế trong điều trị giang mai ở những bệnh nhân không có thai.
Việc bẻ, nghiền viên nén không bao, bao phim, bao đường hoặc mở viên nang giải phóng dược chất tức thì không làm thay đổi sinh khả dụng của thuốc và giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn
Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ. Các yếu tố dược động học ở trẻ sơ sinh thay đổi liên tục do sự phát triển nhanh về sinh lý. Tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng trong điều trị cho trẻ sơ sinh, đặc biệt khi trẻ đang điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực. Khi tiêm tĩnh mạch, hiệu quả gần như tức thời. Hầu hết các loại thuốc tiêm tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh có những yêu cầu riêng về độ pha loãng và/hoặc tốc độ truyền.
Trong giai đoạn năm 2018-2021, Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) đã báo cáo rằng 0,4% (n = 1.951) các ca nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện (HAI) ở Hoa Kỳ nguyên nhân do Acinetobacter spp. gây ra. Trong số này có 28-45% không nhạy cảm với kháng sinh carbapenem (tức là trung gian hoặc đề kháng).
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), BLING III cung cấp bằng chứng việc sử dụng truyền liên tục (CI) so với truyền ngắt quãng piperacillin/tazobactam và meropenem trên bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết. Điều này được củng cố bởi một đánh giá tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp (SRMA) của 18 RCT về CI hoặc truyền kéo dài (EI) (thời gian từ 3–4 giờ) các kháng sinh beta-lactam. Thách thức hiện nay là chuyển đổi CI như một tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết. Các cân nhắc chính bao gồm các vấn đề sau:
