Thông tin thuốc tháng 08/2018
Cập nhật khuyến cáo của Who về việc sử dụng Acid Tranexamic tĩnh mạch trong điều trị băng huyết sau sinh
Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới. Phần lớn các ca tử vong do BHSS xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh, hầu hết đều có thể tránh được bằng cách phòng ngừa thường quy thông qua xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ kết hợp với việc điều trị kịp thời và hiệu quả, bao gồm sử dụng thuốc co hồi tử cung và truyền dịch. Acid tranexamic, thuốc chống phân hủy fibrin, được xác định là một ứng viên đầy hứa hẹn đưa vào các khuyến cáo điều trị BHSS, bởi vì nó cho thấy có hiệu quả trong việc giảm mất máu và tử vong sau chấn thương đường sinh dục do phẫu thuật. Giả thiết này đã đưa đến việc tiến hành thử nghiệm về Acid tranexamic để điều trị BHSS lớn nhất từ trước cho đến nay, thử nghiệm World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN), được công bố vào tháng 4/2017. Thử nghiệm WOMAN là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, trong đó phụ nữ có chẩn đoán BHSS trên lâm sàng (bất kể phương thức sinh) được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng Acid tranexamic tĩnh mạch hoặc giả dược. Gần 200 bệnh viện tại 21 quốc gia có thu nhập cao, trung bình và thấp đã tham gia với hơn 20.000 phụ nữ. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng việc sử dụng sớm (trong vòng 3 giờ sau sinh) Acid tranexamic tĩnh mạch làm giảm tử vong mẹ do xuất huyết ở những phụ nữ có chẩn đoán BHSS trên lâm sàng và việc điều trị sớm dường như tối ưu hóa được lợi ích.
Ứng với thử nghiệm WOMAN, một tổng quan Cochrane mới được bắt đầu nhanh chóng để đánh giá hiệu quả của thuốc chống phân hủy fibrin (bổ sung cho chăm sóc tiêu chuẩn) so với chăm sóc tiêu chuẩn (hoặc thông thường) đơn thuần để điều trị BHSS (Shakur H, chưa được công bố). Tổng quan này chỉ bao gồm hai thử nghiệm trong đó Acid tranexamic được so sánh với chăm sóc tiêu chuẩn. Bằng chứng từ thử nghiệm WOMAN chi phối các phát hiện. Phân tích gộp dữ liệu cá nhân trong số 40.138 bệnh nhân xuất huyết từ hai thử nghiệm WOMAN và CRASH-2 là một bổ sung quan trọng cho những kết luận của tổng quan Cochrane.
Nhóm phát triển hướng dẫn (GDG) đã được triệu tập vào tháng 8/2017 và WHO hiện đã công bố một khuyến cáo cập nhật về việc sử dụng Acid tranexamic để điều trị BHSS thay cho khuyến cáo năm 2012.
WHO khuyến cáo mức độ mạnh việc sử dụng sớm Acid tranexamic tĩnh mạch (trong vòng 3 giờ sau sinh), bổ sung cho chăm sóc tiêu chuẩn ở phụ nữ được chẩn đoán BHSS trên lâm sàng sau khi sinh ngã âm đạo hoặc mổ lấy thai. Trong nội dung của khuyến cáo này, “BHSS được chẩn đoán trên lâm sàng” đề cập đến lượng máu mất ước tính hơn 500ml sau sinh ngã âm đạo hoặc 1000ml sau mổ lấy thai hoặc bất kỳ sự xuất huyết nào có thể làm ảnh hưởng sự ổn định huyết động học. GDG lưu ý rằng Acid tranexamic nên được sử dụng trong mọi trường hợp băng huyết sau sinh, bất kể xuất huyết được cho là do chấn thương đường sinh dục hoặc vì các lý do nào khác, bao gồm cả đờ tử cung. Khuyến cáo cập nhật này rộng hơn khuyến cáo trước đó của năm 2012 rằng Acid tranexamic chỉ được sử dụng để điều trị băng huyết sau sinh khi Oxytocin và các thuốc co hồi tử cung khác thất bại trong việc làm ngừng chảy máu hoặc nếu nghĩ rằng xuất huyết có thể là do một phần của chấn thương.
GDG xem xét các lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của Acid tranexamic và nhấn mạnh ngưỡng 3 giờ (sau khi sinh), sau đó không nên sử dụng. Đánh giá này dựa trên phân tích gộp dữ liệu cá nhân về ảnh hưởng của thời điểm sử dụng cho thấy sự chậm trễ trong điều trị làm giảm lợi ích của việc điều trị, giảm 10% cho mỗi 15 phút chậm trễ và không thấy lợi ích sau 3 giờ. Sử dụng Acid tranexamic cho phụ nữ băng huyết sau 3 giờ sau sinh được cho là có khả năng gây hại. Do vậy thuốc nên được sử dụng càng sớm càng tốt để điều trị BHSS.
Sử dụng Acid tranexamic nên được xem là một phần của chăm sóc tiêu chuẩn cho BHSS, theo hướng dẫn của WHO. Bao gồm truyền dịch, điều trị bằng thuốc co hồi tử cung, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các can thiệp không phẫu thuật và các can thiệp phẫu thuật. Tuần tự sử dụng các can thiệp này nên bắt đầu với các biện pháp can thiệp ít xâm lấn, dần chuyển sang các biện pháp can thiệp xâm lấn theo yêu cầu. Các cơ sở y tế cấp cứu sản khoa cần được trang bị phương tiện đầy đủ và đào tạo cần thiết cho nhân viên để Acid tranexamic có thể được tiêm tĩnh mạch an toàn. Điều trị bằng Acid tranexamic nên tránh ở những phụ nữ có chống chỉ định rõ ràng với nhóm chống phân hủy fibrin (ví dụ, thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ). Khuyến cáo cập nhật này chỉ áp dụng cho việc tiêm tĩnh mạch, vì lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của các đường dùng khác chưa được biết đến và vì đây là đường dùng ưu tiên trong nghiên cứu. Việc triển khai rộng rãi và hiệu quả khuyến cáo này sẽ đòi hỏi tất cả các hệ thống y tế, bất kể mức độ nhân lực, cần nhìn nhận Acid tranexamic như là một can thiệp cứu sống cần phải có sẵn để điều trị BHSS ở các đơn vị cấp cứu sản khoa.
Khuyến cáo về liều dùng Acid tranexamic trong điều trị BHSS:
|
Theo WHO |
Theo phác đồ điều trị BHSS của BV Từ Dũ (Quyết định số 1151/QĐ-BVTD ngày 24/4/2018) |
|
Trên cơ sở phác đồ liều dùng trong thử nghiệm WOMAN, GDG đề nghị điều trị: Acid tranexamic với liều cố định 1g (100mg/ml) tiêm tĩnh mạch với tốc độ 1ml/phút (tức trong hơn 10 phút), với liều thứ hai 1g tiêm tĩnh mạch nếu vẫn tiếp tục chảy máu sau 30 phút hoặc nếu chảy máu lại trong vòng 24 giờ sau liều đầu tiên. |
Acid tranexamic tiêm tĩnh mạch sớm trong vòng 3 giờ sau sinh ở sản phụ được chẩn đoán BHSS ngả âm đạo hoặc sau mổ lấy thai bất kể nguyên nhân. Liều dùng: Acid tranexamic 1g, tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 100mg/ phút; lặp lại liều thứ hai nếu 30 phút sau sản phụ còn tiếp tục băng huyết hoặc nếu băng huyết lại trong vòng 24 giờ sau liều đầu tiên. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Joshua P Vogel (2017), “Updated WHO recommendation on intravenous tranexamic acid for the treatment of post-partum haemorrhage”, The Lancet Global Health, 6(1), 18–19.
2. Quyết định số 1151/QĐ-BVTD ngày 24/4/2018 của Bệnh viện Từ Dũ ban hành phác đồ “Băng huyết sau sinh”.
Các thủ thuật phụ khoa như đặt dụng cụ tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung, soi cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, chụp tử cung – vòi trứng, hút lòng tử cung, khoét chóp tử cung bằng vòng điện,… thường được thực hiện trong điều trị ngoại trú. Việc kiểm soát đau hiệu quả là hết sức cần thiết trong quá trình thực hiện các thủ thuật này. Những thuốc được sử dụng để giảm đau bao gồm thuốc gây tê tại chỗ, thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAID - Nonsteroidal anti-inflamatory drug), thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ cũng có thể được xem xét trong một số trường hợp. Việc lựa chọn phương pháp giảm đau thay đổi tùy theo loại thủ thuật phụ khoa, đặc điểm của người bệnh cũng như điều kiện sẵn có của cơ sở y tế.
Kháng sinh chiếm gần 80% tổng số đơn thuốc được kê trong thời kỳ mang thai, và khoảng 20%–25% phụ nữ sẽ sử dụng kháng sinh trong thai kỳ. Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs), nhiễm trùng đường sinh dục, nhiễm trùng da - mô mềm và nhiễm trùng đường hô hấp. Việc sử dụng kháng sinh trong thai kỳ luôn cần được cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính phụ thuộc estrogen, ảnh hưởng khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung, gây đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu kéo dài và vô sinh, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.
Điều trị cần được cá thể hóa, tùy theo mức độ triệu chứng, vị trí tổn thương và nhu cầu sinh sản. Hướng dẫn hiện nay khuyến nghị kết hợp giữa điều trị nội khoa, ngoại khoa và hỗ trợ không dùng thuốc.
Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ, tính mạng người bệnh nếu không được nhận biết sớm và xử trí kịp thời.
Acetaminophen (paracetamol) đã được sử dụng để hạ sốt và giảm đau từ nhẹ đến trung bình. Thuốc có sẵn ở dạng đơn chất hoặc kết hợp với các thuốc khác để điều trị các triệu chứng cảm lạnh, cúm, đau đầu và viêm xương khớp. Tên thương mại phổ biến là Tylenol. Theo Tạp chí Wall Street Journal đưa tin, Bộ trưởng Y tế Hoa Kỳ dự định thông tin về mối liên quan giữa chứng tự kỷ và việc phơi nhiễm với thuốc giảm đau và hạ sốt Tylenol trước khi sinh, như sau:
Tiêm chủng cho mẹ giúp bảo vệ cả mẹ và thai nhi khỏi một số bệnh nhiễm trùng. Lý tưởng nhất là tiêm chủng trước khi thụ thai, nhưng trong một số trường hợp, việc tiêm chủng trong thai kỳ cũng được chỉ định.
