Thông tin thuốc tháng 08/2018
Cập nhật khuyến cáo của Who về việc sử dụng Acid Tranexamic tĩnh mạch trong điều trị băng huyết sau sinh
Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới. Phần lớn các ca tử vong do BHSS xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh, hầu hết đều có thể tránh được bằng cách phòng ngừa thường quy thông qua xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ kết hợp với việc điều trị kịp thời và hiệu quả, bao gồm sử dụng thuốc co hồi tử cung và truyền dịch. Acid tranexamic, thuốc chống phân hủy fibrin, được xác định là một ứng viên đầy hứa hẹn đưa vào các khuyến cáo điều trị BHSS, bởi vì nó cho thấy có hiệu quả trong việc giảm mất máu và tử vong sau chấn thương đường sinh dục do phẫu thuật. Giả thiết này đã đưa đến việc tiến hành thử nghiệm về Acid tranexamic để điều trị BHSS lớn nhất từ trước cho đến nay, thử nghiệm World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN), được công bố vào tháng 4/2017. Thử nghiệm WOMAN là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, trong đó phụ nữ có chẩn đoán BHSS trên lâm sàng (bất kể phương thức sinh) được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng Acid tranexamic tĩnh mạch hoặc giả dược. Gần 200 bệnh viện tại 21 quốc gia có thu nhập cao, trung bình và thấp đã tham gia với hơn 20.000 phụ nữ. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng việc sử dụng sớm (trong vòng 3 giờ sau sinh) Acid tranexamic tĩnh mạch làm giảm tử vong mẹ do xuất huyết ở những phụ nữ có chẩn đoán BHSS trên lâm sàng và việc điều trị sớm dường như tối ưu hóa được lợi ích.
Ứng với thử nghiệm WOMAN, một tổng quan Cochrane mới được bắt đầu nhanh chóng để đánh giá hiệu quả của thuốc chống phân hủy fibrin (bổ sung cho chăm sóc tiêu chuẩn) so với chăm sóc tiêu chuẩn (hoặc thông thường) đơn thuần để điều trị BHSS (Shakur H, chưa được công bố). Tổng quan này chỉ bao gồm hai thử nghiệm trong đó Acid tranexamic được so sánh với chăm sóc tiêu chuẩn. Bằng chứng từ thử nghiệm WOMAN chi phối các phát hiện. Phân tích gộp dữ liệu cá nhân trong số 40.138 bệnh nhân xuất huyết từ hai thử nghiệm WOMAN và CRASH-2 là một bổ sung quan trọng cho những kết luận của tổng quan Cochrane.
Nhóm phát triển hướng dẫn (GDG) đã được triệu tập vào tháng 8/2017 và WHO hiện đã công bố một khuyến cáo cập nhật về việc sử dụng Acid tranexamic để điều trị BHSS thay cho khuyến cáo năm 2012.
WHO khuyến cáo mức độ mạnh việc sử dụng sớm Acid tranexamic tĩnh mạch (trong vòng 3 giờ sau sinh), bổ sung cho chăm sóc tiêu chuẩn ở phụ nữ được chẩn đoán BHSS trên lâm sàng sau khi sinh ngã âm đạo hoặc mổ lấy thai. Trong nội dung của khuyến cáo này, “BHSS được chẩn đoán trên lâm sàng” đề cập đến lượng máu mất ước tính hơn 500ml sau sinh ngã âm đạo hoặc 1000ml sau mổ lấy thai hoặc bất kỳ sự xuất huyết nào có thể làm ảnh hưởng sự ổn định huyết động học. GDG lưu ý rằng Acid tranexamic nên được sử dụng trong mọi trường hợp băng huyết sau sinh, bất kể xuất huyết được cho là do chấn thương đường sinh dục hoặc vì các lý do nào khác, bao gồm cả đờ tử cung. Khuyến cáo cập nhật này rộng hơn khuyến cáo trước đó của năm 2012 rằng Acid tranexamic chỉ được sử dụng để điều trị băng huyết sau sinh khi Oxytocin và các thuốc co hồi tử cung khác thất bại trong việc làm ngừng chảy máu hoặc nếu nghĩ rằng xuất huyết có thể là do một phần của chấn thương.
GDG xem xét các lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của Acid tranexamic và nhấn mạnh ngưỡng 3 giờ (sau khi sinh), sau đó không nên sử dụng. Đánh giá này dựa trên phân tích gộp dữ liệu cá nhân về ảnh hưởng của thời điểm sử dụng cho thấy sự chậm trễ trong điều trị làm giảm lợi ích của việc điều trị, giảm 10% cho mỗi 15 phút chậm trễ và không thấy lợi ích sau 3 giờ. Sử dụng Acid tranexamic cho phụ nữ băng huyết sau 3 giờ sau sinh được cho là có khả năng gây hại. Do vậy thuốc nên được sử dụng càng sớm càng tốt để điều trị BHSS.
Sử dụng Acid tranexamic nên được xem là một phần của chăm sóc tiêu chuẩn cho BHSS, theo hướng dẫn của WHO. Bao gồm truyền dịch, điều trị bằng thuốc co hồi tử cung, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các can thiệp không phẫu thuật và các can thiệp phẫu thuật. Tuần tự sử dụng các can thiệp này nên bắt đầu với các biện pháp can thiệp ít xâm lấn, dần chuyển sang các biện pháp can thiệp xâm lấn theo yêu cầu. Các cơ sở y tế cấp cứu sản khoa cần được trang bị phương tiện đầy đủ và đào tạo cần thiết cho nhân viên để Acid tranexamic có thể được tiêm tĩnh mạch an toàn. Điều trị bằng Acid tranexamic nên tránh ở những phụ nữ có chống chỉ định rõ ràng với nhóm chống phân hủy fibrin (ví dụ, thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ). Khuyến cáo cập nhật này chỉ áp dụng cho việc tiêm tĩnh mạch, vì lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của các đường dùng khác chưa được biết đến và vì đây là đường dùng ưu tiên trong nghiên cứu. Việc triển khai rộng rãi và hiệu quả khuyến cáo này sẽ đòi hỏi tất cả các hệ thống y tế, bất kể mức độ nhân lực, cần nhìn nhận Acid tranexamic như là một can thiệp cứu sống cần phải có sẵn để điều trị BHSS ở các đơn vị cấp cứu sản khoa.
Khuyến cáo về liều dùng Acid tranexamic trong điều trị BHSS:
|
Theo WHO |
Theo phác đồ điều trị BHSS của BV Từ Dũ (Quyết định số 1151/QĐ-BVTD ngày 24/4/2018) |
|
Trên cơ sở phác đồ liều dùng trong thử nghiệm WOMAN, GDG đề nghị điều trị: Acid tranexamic với liều cố định 1g (100mg/ml) tiêm tĩnh mạch với tốc độ 1ml/phút (tức trong hơn 10 phút), với liều thứ hai 1g tiêm tĩnh mạch nếu vẫn tiếp tục chảy máu sau 30 phút hoặc nếu chảy máu lại trong vòng 24 giờ sau liều đầu tiên. |
Acid tranexamic tiêm tĩnh mạch sớm trong vòng 3 giờ sau sinh ở sản phụ được chẩn đoán BHSS ngả âm đạo hoặc sau mổ lấy thai bất kể nguyên nhân. Liều dùng: Acid tranexamic 1g, tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 100mg/ phút; lặp lại liều thứ hai nếu 30 phút sau sản phụ còn tiếp tục băng huyết hoặc nếu băng huyết lại trong vòng 24 giờ sau liều đầu tiên. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Joshua P Vogel (2017), “Updated WHO recommendation on intravenous tranexamic acid for the treatment of post-partum haemorrhage”, The Lancet Global Health, 6(1), 18–19.
2. Quyết định số 1151/QĐ-BVTD ngày 24/4/2018 của Bệnh viện Từ Dũ ban hành phác đồ “Băng huyết sau sinh”.
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
