Thông tin thuốc tháng 10/2016: cập nhật về lựa chọn kháng sinh trong điều trị
I. KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG CỦA KHÁNG SINH VÀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP
|
Kháng sinh có khả năng |
Vi khuẩn đề kháng |
Lựa chọn |
Lựa chọn |
|
Nhóm Aminoglycosid |
|||
|
Gentamicin |
P . aeruginosa |
Amikacin |
Levofloxacin |
|
Nhóm Cephalosporin |
|||
|
Ceftazidime |
P . aeruginosa |
Cefepime |
Levofloxacin |
|
Nhóm Tetracycline |
|||
|
Tetracycline |
S . pneumoniae |
Doxycycline |
Levofloxacin |
|
Nhóm Quinolon |
|||
|
Ciprofloxacin |
S . pneumoniae |
Levofloxacin |
Doxycycline |
|
Ciprofloxacin |
P . aeruginosa |
Levofloxacin |
Amikacin |
|
Nhóm Glycopeptide |
|||
|
Vancomycin |
MSSA MRSA |
Không |
Linezolid |
|
Nhóm Carbapenem |
|||
|
Imipenem |
P . aeruginosa |
Meropenem |
Amikacin |
|
Nhóm Macrolide |
|||
|
Azithromycin |
S . pneumoniae |
Không |
Doxycycline |
|
Nhóm Sulfamid |
|||
|
Trimethoprime-suxamethoxazol
|
S . pneumoniae |
Không |
Doxycycline |
II. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, SUY THẬN
|
Đối tượng bệnh nhân |
Liều kháng sinh |
Kháng sinh lựa chọn |
|
SUY GAN |
Giảm 50% tổng liều hàng ngày của kháng sinh thải trừ qua gan |
Lựa chọn kháng sinh đào thải qua thận với liều điều trị: Hầu hết b-lactams (β-lactam/ức chế β-lactamase), Aminoglycosides, TMP–SMX, Azthreonam, Carbapenems, Polymyxin B, Colistin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Amantadine, Rimantadine, Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir, Valganciclovir, Oseltamavir, Zanamavir, Peramavir, Tetracycline, Oxacillin, Daptomycin, Gemifloxacin, Flucytosine, Fluconazole, Amphotericin, Vancomycin, Cycloserine, Telavancin, Dalbavancin, Oritavancin, Ceftaroline, fosamil, Fosfomycin, Nitrofurantoin |
|
SUY THẬN |
Nếu độ thanh thải creatinin ~ 40-60 ml / phút: - Giảm 50% liều kháng sinh thải trừ qua thận và duy trì khoảng cách liều thông thường. Nếu độ thanh thải creatinin ~ 10-40 ml / phút: - Giảm 50% liều kháng sinh thải trừ qua thận và tăng gấp đôi khoảng cách liều dùng thuốc. |
Lựa chọn kháng sinh đào thải qua gan với liều điều trị: Chloramphenicol, Cefoperazone, Ceftriaxone, Doxycycline, Minocycline, Telithromycin, Moxifloxacin, Macrolides, Nafcillin, Clindamycin, Metronidazole, Tigecycline Pyrazinamide, Linezolid, Tedizolid, Itraconazole, Isavuconazole, Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin, Ketoconazole, Voriconazole, Posaconazole, Quinupristin/dalfopristin, Isoniazid, Ethambutol, Rifampin. |
III. PHỐI HỢP KHÁNG SINH
Phối hợp kháng sinh để ngăn ngừa đề kháng:
- Penicillin kháng Pseudomonas (carbenicillin) + Aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, amikacin)
- Rifampin + Thuốc độc tế bào (INH, ethambutol, pyrazinamide)
- 5-flucytosine + amphotericin B
Phối hợp kháng sinh không có tác dụng phòng ngừa đề kháng:
- Trimethoprime-suxamethoxazol
- Aztreonam + ceftazidime
- Cefepime + ciprofloxacin
- Aminoglycoside + imipenem
IV. SINH KHẢ DỤNG CỦA KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG
|
SINH KHẢ DỤNG |
KHÁNG SINH |
|
>90% |
Amoxicillin, Cephalexin, Cefprozil, Cefadroxil, Clindamycin, Quinolones, Chloramphenicol, TMP, TMP–SMX, Doxycycline, Minocycline, Fluconazole, Metronidazole, Cycloserine, Linezolid, Tedizolid, Isavuconazole, Voriconazole, Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamide |
|
60-90% |
Cefixime, Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefuroxime, Valacyclovir Famciclovir, Valganciclovir, Macrolides, Cefaclor, Nitrofurantoin, Ethambutol, 5-Flucytosine, Posaconazole, Itraconazole (solution), Nitazoxanide |
|
<60% |
Vancomycin, Acyclovir, Cefdinir, Cefditoren, Nitazoxanide, Fosfomycin |
V. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG VIÊM NIỆU ĐẠO, VIÊM CỔ TỬ CUNG
|
|
TÁC NHÂN GÂY BỆNH |
KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM |
KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG |
|
Lậu |
N.gonorhhoeae |
Ceftriaxone 250 mg(TB)×1 liều + Azithromycin 1–2g (Uống) × 1 liều Hoặc |
Cefixime 400mg × 1 liều Hoặc Cefpodoxime 400mg × 1 liều Hoặc Azithromycin 2g × 1 liều |
|
Không phải lậu |
C . trachomatis U . urealyticum M . genitalium |
Không |
Doxycycline 100mg 1viênx2 lần × 7 ngày |
|
|
Trichomonas vaginalis |
|
Tinidazole 2g × 1 liều |
VI. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG VIÊM ÂM ĐẠO
|
|
TÁC NHÂN GÂY BỆNH |
KHÁNG SINH UỐNG |
|
Viêm âm đạo do vi khuẩn |
Gardnerella vaginalis Mobiluncus |
Tinidazole 1g × 5 ngày |
|
Viêm âm đạo do Candida |
Candida |
Fluconazole 150 mg × 1 liều |
Tài liệu tham khảo
Burke A. Cunha, MD, MACP (2015), ANTIBIOTIC ESSENTIALS, Jaypee Brothers Medical Publishers
- Nhiễm Virus là chủ yếu: Hầu hết các trường hợp viêm họng cấp ở người lớn và trẻ em do virus gây ra (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Epstein-Barr Virus...).
- Tỷ lệ nhiễm GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus pyogenes - GAS) là nguyên nhân gây viêm họng do vi khuẩn phổ biến nhất. GAS chiếm khoảng 20% – 30% các trường hợp viêm họng ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, và 5% – 15% ở người lớn.
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
