Thông tin thuốc tháng 10/2017

Nội dung: Thuốc tránh thai nội tiết phối hợp và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vong hiếm gặp, có thể phòng ngừa được cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (từ 1-5/10.000 phụ nữ không dùng thuốc/năm so với 3-15/10.000 phụ nữ dùng thuốc/năm). Tuy nhiên, nguy cơ VTE do thuốc tránh thai vẫn thấp hơn nguy cơ VTE trong thời kỳ mang thai và hậu sản (5-20/10.000 phụ nữ mang thai/năm và 40-65/10.000 phụ nữ trong thời kỳ hậu sản/năm).

Bên cạnh các bằng chứng cho thấy thuốc tránh thai nội tiết phối hợp làm tăng nguy cơ VTE, còn nhiều tranh luận về nguy cơ VTE liên quan đến dạng bào chế của các thuốc này. Những thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có sẵn khác nhau về hàm lượng estrogen, thành phần progestin và đường dùng (uống, miếng dán tránh thai, vòng tránh thai âm đạo).

1) Phân loại các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp

Các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có thể được chia thành các thế hệ như sau:

• Thuốc tránh thai phối hợp đường uống thế hệ thứ nhất chứa Ethinyl estradiol (EE) 50mcg.
• Thuốc tránh thai phối hợp đường uống thế hệ thứ hai chứa estradiol liều thấp hơn (20, 30 hoặc 35 mcg) và progestin là Norethindron hoặc các dẫn chất, bao gồm Levonorgestrel.
• Thuốc tránh thai phối hợp đường uống thế hệ thứ ba chứa progestin là Desogestrel và Gestoden có ít hoạt tính androgen hơn so với các progestin thế hệ thứ hai. Về mặt cấu trúc Norgestimat là progestin thế hệ thứ ba nhưng có hoạt tính trung gian như Levonorgestrel nên cần phân biệt progestin này với các progestin thế hệ thứ ba khác.
• Thuốc tránh thai đường uống thế hệ thứ tư chứa progestin là Drospirenon, một dẫn xuất của Spironolacton và có hoạt tính kháng androgen.

Bảng: Thuốc tránh thai nội tiết phối hợp đường uống theo Danh mục thuốc Nhà thuốc Bệnh viện Từ Dũ
Tên thuốc	Progestin (mcg)	Estrogen (mcg)
Cyproteron/ Ethinyl estradiol (*) (Diane 35)	2000	35
Desogestrel/ Ethinyl estradiol (Marvelon, Regulon)	150	30
Desogestrel/ Ethinyl estradiol (Mercilon, Novynette)	150	20
Desogestrel/ Ethinyl estradiol (Gracial)	(7 viên) 25 tiếp theo (15 viên) 125	40 30
Drospirenon/ Ethinyl estradiol (Maxinelle, Drosperin, Rosepire 30)	3000	30
Drospirenon/ Ethinyl estradiol (Rosepire 20) (2)	3000	20
Ghi chú:(*) Cyproteron/ Ethinyl estradiol: chủ yếu dùng để điều trị các triệu chứng do nhạy cảm với androgen và có thể dùng tránh thai ở những phụ nữ có bệnh lý này. Nên dùng Cyproteron/ Ethinyl estradiol theo chỉ định đã được phê duyệt.

2) Một số lưu ý khi dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp

Ảnh hưởng của hàm lượng Estrogen đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch?

Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên để so sánh nguy cơ huyết khối cho bệnh nhân dùng các thuốc tránh thai đường uống với hàm lượng EE khác nhau. Các nghiên cứu có mức độ bằng chứng II-2. Ngoài ra, do thành phần progestin trong các chế phẩm tránh thai không giống nhau nên khó so sánh ảnh hưởng của hàm lượng EE và các nghiên cứu quan sát còn bị hạn chế bởi các sai số. Có thể kết luận:

- Thuốc tránh thai phối hợp đường uống chứa EE liều > 50μg có nguy cơ VTE cao hơn so với dạng bào chế chứa EE liều thấp hơn. (Khuyến cáo mức B)

- Đã có dữ liệu chứng minh thuốc tránh thai phối hợp đường uống chứa EE 50μg có nguy cơ huyết khối cao hơn so với dạng bào chế chứa EE < 50μg. (Khuyến cáo mức B). Tuy nhiên, dữ liệu này vẫn còn gây tranh cãi do thành phần progestin khác nhau trong các viên uống tránh thai đã được nghiên cứu.

- Đã có dữ liệu chứng minh thuốc tránh thai phối hợp đường uống chứa EE < 35μg có nguy cơ VTE tương tự với dạng bào chế chứa EE 35μg. (Khuyến cáo mức B).

Progestin nào có nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch?

Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên để so sánh nguy cơ VTE cho bệnh nhân dùng các loại thuốc tránh thai đường uống khác nhau. Các nghiên cứu có mức độ bằng chứng  II-2. Ngoài ra, do hàm lượng estrogen trong các chế phẩm tránh thai không giống nhau nên khó so sánh ảnh hưởng của các loại progestin đơn thuần và các nghiên cứu quan sát còn bị hạn chế bởi các sai số (sự khác biệt về số lượng người dùng thuốc và không dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VTE).

Đã có dữ liệu chứng minh phụ nữ dùng các thuốc tránh thai phối hợp đường uống chứa progestin là Drospirenon hoặc các progestin thế hệ thứ 3 ít có nguy cơ huyết khối so với dạng bào chế chứa Norethindron hoặc Levonorgestrel. (Khuyến cáo mức B). Kết quả này có thể liên quan một phần đến đặc điểm dân số dùng thuốc.

Đường dùng của thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có gây nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không?

Các nghiên cứu liên quan có mức độ bằng chứng II-III.

Chưa đủ chứng cứ kết luận nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của miếng dán tránh thai và vòng tránh thai âm đạo khác biệt so với nguy cơ của thuốc tránh thai phối hợp đường uống. (Khuyến cáo mức C)

v  Hút thuốc lá, béo phì hoặc bệnh lý tăng đông máu di truyền là các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp phải không?

Các nghiên cứu liên quan có mức độ bằng chứng II-III.

Đã có dữ liệu chứng minh việc hút thuốc lá, tuổi tác (> 35 tuổi), béo phì và tình trạng tăng đông máu di truyền (bao gồm sự biến đổi của yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A và protein C, protein S hoặc thiếu hụt yếu tố kháng đông) đều làm tăng nguy cơ huyết khối khi dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp. (Khuyến cáo mức B)

Ghi chú:

• Mức độ bằng chứng:

+ Mức I: Bằng chứng từ ít nhất một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng.

+ Mức II-1: Bằng chứng từ các nghiên cứu đối chứng nhưng không ngẫu nhiên.

+ Mức II-2: Bằng chứng từ các nghiên cứu thuần tập hoặc bệnh chứng của một nhóm hoặc nhiều trung tâm nghiên cứu.

+ Mức II-3: Bằng chứng từ các nghiên cứu theo chuỗi thời gian có/ không có can thiệp.

+ Mức III: Ý kiến hoặc đồng thuận của chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu mô tả.

• Độ mạnh của khuyến cáo:

+ Mức A: Bằng chứng tốt để khuyến cáo ủng hộ hoặc không ủng hộ.

+ Mức B: Bằng chứng trung bình để khuyến cáo ủng hộ hoặc không ủng hộ.

+ Mức C: Chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo ủng hộ hoặc không ủng hộ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Danh mục thuốc của Nhà thuốc Bệnh viện Từ Dũ (năm 2017).

2) Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a  guidline, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2016).

3) Mims Obtetrics and Gynecology (2016).