Thông tin thuốc tháng 10/2021

THIẾU MÁU KHI MANG THAI VÀ THÔNG TIN MỘT SỐ THUỐC CHỨA SẮT

Thiếu máu là một tình trạng phổ biến, gây bất thường về huyết học, làm giảm nồng độ hồng cầu hoặc huyết sắc tố trong máu. Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu trong thai kỳ là thiếu sắt và mất máu cấp tính. Nhu cầu sắt tăng lên trong thời kỳ mang thai và việc không duy trì đủ lượng sắt gây ra những hậu quả bất lợi cho mẹ và thai nhi. 

Định nghĩa thiếu máu thai kỳ: Hemoglobin < 11 g/dL và hematocrit < 33% trong tam cá nguyệt đầu tiên và tam cá nguyệt thứ ba; Hemoglobin < 10,5 g/dL và hematocrit < 32%  trong tam cá nguyệt thứ hai.

            Nguyên nhân: giảm sản xuất tế bào máu (do chế độ ăn thiếu chất dinh dưỡng như sắt, vitamin B12, folat, kém hấp thu, rối loạn tủy xương, thiếu hụt hormon, bệnh mãn tính hoặc nhiễm trùng), tăng phá hủy tế bào hồng cầu (do thiếu máu tán huyết) và mất máu.

Thiếu máu thiếu sắt có thể được định nghĩa là khi có bất thường trên kết quả xét nghiệm sinh hóa và nồng độ hemoglobin tăng hơn 1 g/dL sau khi bổ sung sắt, hoặc không có dự trữ sắt trong tủy xương được xác định bởi phết máu và đánh giá dự trữ sắt trong tuỷ xương. Đo nồng độ ferritin huyết thanh là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. Ferritin huyết thanh < 30 mcg/L giúp xác định thiếu máu do thiếu sắt. Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ khuyến cáo tầm soát bệnh thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang thai và cần bổ sung sắt thường quy để đáp ứng nhu cầu sắt trong thai kỳ, ngoại trừ bệnh nhân rối loạn huyết sắc tố.

Đối tượng nào nên tầm soát thiếu máu trong thời gian mang thai?

Tất cả thai phụ nên được kiểm tra xem có thiếu máu không trong tam cá nguyệt đầu tiên và lặp lại khi thai 24–28 tuần tuổi. Những bệnh nhân chẩn đoán thiếu máu cần được đánh giá xác định nguyên nhân. Nếu thiếu máu do thiếu sắt nên được bổ sung sắt, ngoài ra cần bổ sung vitamin trước khi sinh.

Hướng xử trí khi thai phụ thiếu máu nhẹ đến trung bình nhưng không có triệu chứng?

Đánh giá ban đầu với thai phụ thiếu máu trung bình có thể bao gồm khai thác tiền sử, kiểm tra thể trạng, tổng phân tích tế bào máu, đo nồng độ sắt huyết thanh và nồng độ ferritin, độ bão hoà transferrin. Phết máu ngoại vi giúp chẩn đoán bệnh thiếu máu do tán huyết hoặc ký sinh trùng, xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định để xác định nguyên nhân. Nếu thai phụ chưa xác định được nguyên nhân thiếu máu, có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm như thiếu máu thiếu sắt. Nếu nguyên nhân do thiếu máu thiếu sắt, khi bổ sung sắt, hồng cầu lưới sẽ tăng sau 7–10 ngày điều trị, sau đó sẽ tăng nồng độ hemoglobin và hematocrit trong những tuần tiếp theo. Nếu không đáp ứng với điều trị cần xem xét lại nguyên nhân, có thể do bệnh kèm, kém hấp thu (sử dụng viên bao tan trong ruột hoặc sử dụng đồng thời thuốc kháng acid sẽ làm giảm hấp thu sắt), bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc mất máu.

Thiếu máu do thiếu sắt được xác định bằng kết quả của các giá trị sinh hoá bất thường: giảm nồng độ ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin và mức protoporphyrin tự do giảm, cùng với nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit thấp (Bảng 2 và Bảng 3).

Chế độ ăn uống điển hình cung cấp 15 mg sắt nguyên tố mỗi ngày. Khuyến nghị bổ sung lượng sắt nguyên tố trong thời kỳ mang thai là 27 mg và cho con bú là 9 mg mỗi ngày. Một số thuốc bổ sung sắt tại bệnh viện được liệt kê trong Bảng 4. Bổ sung sắt chu sinh là quan trọng bởi vì chế độ ăn uống và sắt nội sinh không đủ cung cấp cho nhu cầu sắt tăng lên khi mang thai. Viên tác dụng kéo dài hoặc viên bao tan trong ruột có thể kém hiệu quả. Thiếu máu do thiếu sắt khi mang thai làm tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân, sinh non, và tử vong chu sinh, nên điều trị bằng cách bổ sung chế phẩm sắt trước khi sinh. Ngoài ra, thiếu máu thiếu sắt ở thai phụ có thể gây trầm cảm sau sinh, trẻ kém phát triển về tinh thần và thể chất.

 

Có lợi ích gì khi bổ sung sắt cho bệnh nhân không bị thiếu máu?

Chế độ ăn uống được khuyến nghị trong thời gian mang thai là 27 mg sắt hằng ngày. Bổ sung sắt liều thấp trong khi mang thai giúp cải thiện huyết học, làm giảm khả năng thiếu sắt khi sinh và không có hại. Có rất ít bằng chứng cho thấy việc bổ sung sắt dẫn đến bệnh ngoài đường tiêu hóa, ngoại trừ ở những bệnh nhân bị bệnh huyết sắc tố hoặc một số rối loạn di truyền khác. Bổ sung sắt liều thấp được khuyến khích bắt đầu từ tam cá nguyệt đầu tiên để giảm tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ khi sinh.

Khi nào thì nên cân nhắc việc truyền máu cho bệnh nhân trước sinh hay trước phẫu thuật?

Truyền máu hiếm khi được chỉ định trừ khi giảm thể tích tuần hoàn do mất máu hoặc do sinh mổ ở bệnh nhân đã bị thiếu máu. Chỉ có thể dự đoán được 24% thai phụ cần truyền máu ở phụ nữ có biến chứng trước sinh. Các đối tượng có thể cần truyền máu bao gồm chấn thương do sinh giúp bằng dụng cụ, đờ tử cung, nhau bám thấp, sót nhau, nhau bong non và rối loạn đông máu (hội chứng thiếu máu tán huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu - HELLP). Nếu bệnh nhân thiếu máu có kèm những yếu tố này, nên xem xét truyền máu ngay lập tức, đặc biệt là khi có các dấu hiệu sinh tồn không ổn định. Thai phụ thiếu máu nghiêm trọng với nồng độ hemoglobin < 6 g/dL có thể gây bất thường hô hấp ở thai nhi, dẫn đến nhịp tim thai không ổn định, giảm thể tích nước ối, giãn não thất thai nhi và thai chết lưu. Như vậy, việc truyền máu nên được xem xét trong các trường hợp thiếu máu nặng.

Khi nào nên dùng sắt đường tiêm truyền cho thai phụ? Vai trò của erythropoietin trong điều trị thiếu máu?

Sắt tiêm truyền và uống đều có hiệu quả bổ sung sắt. Để điều trị thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ, sắt tiêm truyền tĩnh mạch có thể đạt mục tiêu hemoglobin sau bốn tuần điều trị cao hơn (chênh lệch trung bình 0,84 g/dL) và ít gặp tác dụng phụ hơn. Trong thời kỳ sau sinh, mẹ được điều trị sắt tiêm truyền tĩnh mạch có nồng độ hemoglobin cao hơn sau 6 tuần điều trị (chênh lệch trung bình 0,9 g/dL) và ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn. Dựa vào bằng chứng có sẵn về hiệu quả và tác dụng phụ trong ba tháng đầu thai kỳ và sau khi sinh, sắt đường tiêm truyền có thể được xem xét cho thai phụ không thể dung nạp hoặc không đáp ứng với sắt uống, hoặc những bệnh nhân thiếu sắt nghiêm trọng.

Bảng 5. Một số lưu ý khi sử dụng thuốc sắt đường tiêm truyền tại bệnh viện ⁽²⁾

Tên thuốc	Nồng độ/ hàm lượng	Lưu ý khi sử dụng
Ferrovin, Antifix	100mg/5ml	Chỉ được pha loãng trong dung dịch vô trùng NaCl 0,9%. Iron sucrose tốt nhất nên được dùng bằng cách tiêm truyền nhỏ giọt (để làm giảm nguy cơ của các cơn hạ huyết áp và việc tiêm cận tĩnh mạch), 1ml Iron sucrose (20mg sắt) phải được pha loãng hoàn toàn vào tối đa 20ml dung dịch NaCl 0,9%, ngay trước khi tiêm truyền. Dung dịch nên được tiêm truyền ở tốc độ: + 100ml (100mg sắt) trong ít nhất 15 phút; + 200ml (200mg sắt) trong ít nhất 30 phút; + 300ml (300mg sắt) trong ít nhất 1 giờ 30 phút; + 400ml (400mg sắt) trong ít nhất 2 giờ 30 phút; + 500ml (500mg sắt) trong ít nhất 3 giờ 30 phút. Nếu các tình trạng lâm sàng đòi hỏi, Iron sucrose có thể được pha loãng trong một lượng dung dịch NaCl 0,9% ít hơn để có một nồng độ Iron sucrose cao hơn. Tuy nhiên, vận tốc tiêm truyền phải được điều chỉnh phù hợp với lượng sắt đưa vào mỗi phút. Vì sự ổn định của thuốc, không được phép pha loãng các nồng độ Iron sucrose thấp hơn. Toàn bộ lượng sắt cần thiết mà bệnh nhân bị thiếu được cung cấp bằng một lần tiêm truyền duy nhất.

Hiện có rất ít nghiên cứu xem xét vai trò của erythropoietin ở thai phụ thiếu máu. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nghiên cứu thời gian để đạt được mức mục tiêu hemoglobin, số lượng hồng cầu lưới và hematoric, cho thấy khi sử dụng một mình sắt đường tiêm truyền hay sắt đường tiêm truyền cộng với erythropoietin đều giúp cải thiện các thông số huyết học. Khi sử dụng thêm erythropoietin giúp rút ngắn thời gian đạt được mức mục tiêu hemoglobin và các chỉ số (số lượng hồng cầu lưới, hematocrit) được cải thiện trong vòng chưa đầy 2 tuần sau điều trị. Không có sự khác biệt về độ an toàn trên thai phụ và thai nhi. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên thai phụ thiếu máu sau sinh lại cho thấy không có lợi ích khi sử dụng erythropoietin và sắt so với chỉ dùng sắt.

Tài liệu tham khảo 

(1) American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstetrics and gynecology, 138(2), pp.e55-e64.

(2) Thông tin kê toa sản phẩm Ferrovin và Antifix.