Thông tin thuốc tháng 10/2022

Việc lựa chọn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn ở phụ nữ cho con bú (PNCCB) phụ thuộc chủ yếu vào vi khuẩn có khả năng gây bệnh, cần xem xét đầy đủ tiền sử dị ứng kháng sinh của người bệnh. Hầu hết các loại thuốc kháng sinh đều có thể gây tình trạng trẻ đi ngoài phân lỏng quá mức hay tiêu chảy. Một số trẻ sơ sinh có thể có triệu chứng đau bụng. Những tác dụng phụ này thường không đáng kể về mặt lâm sàng và không cần điều trị. Lợi ích của việc tiếp tục cho con bú cao hơn so với những rối loạn tạm thời ở trẻ, sữa mẹ chứa tất cả các yếu tố sinh học cần thiết để chữa lành đường ruột của trẻ.

Các nghiên cứu hiện nay cho các kết quả chưa thống nhất, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc cho PNCCB. Để đánh giá mức độ an toàn của thuốc kháng sinh cần phải biết lượng thuốc qua sữa mẹ để đến đường tiêu hóa của trẻ. 

Các thông số quan trọng đối với việc trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc từ sữa mẹ ⁽²⁾:

Các nhóm thuốc kháng sinh sau đây an toàn để dùng trong khi cho con bú:

• Penicillin, Cephalosporin
• Macrolid
• Clindamycin

Một số thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycosid, Carbapenem được dùng đường tĩnh mạch vì chúng hấp thu kém qua ruột. Do đó, lượng thuốc đi vào sữa mẹ được trẻ hấp thu một lượng rất ít và không cần phải ngừng cho con bú.

Ticarcillin được phân bố trong sữa mẹ, phải dùng thận trọng ticarcillin ở người mẹ cho con bú, vì có thể gây quá mẫn, tiêu chảy, bệnh nấm Candida và ban da ở trẻ nhỏ ⁽¹⁾.

Metronidazol

Metronidazol bài tiết vào sữa mẹ khá nhanh, nồng độ thuốc trong huyết tương của trẻ bú sữa mẹ có thể bằng khoảng 15% nồng độ ở huyết tương người mẹ. Nên ngừng cho trẻ bú khi điều trị bằng metronidazol ⁽¹⁾. Nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy không có tác dụng phụ cho trẻ sơ sinh khi sử dụng liều duy nhất 2g hoặc 250mg x 3 lần/ngày trong 7-10 ngày ⁽³⁾ hoặc liều lên đến 500mg x 3 lần mỗi ngày trong một liệu trình từ 7 đến 10 ngày được coi là phù hợp với việc cho con bú ⁽⁵⁾. Khi mẹ dùng liều 1,2g/ngày, trẻ sẽ nhận được liều 2,3mg/kg/ngày: vẫn thấp hơn nhiều so với liều điều trị ở trẻ (15-30 mg/kg/ngày) ⁽³⁾. Một số chuyên gia khuyến cáo nên ngừng cho con bú trong 12 đến 24 giờ sau khi điều trị bằng liều 2g duy nhất ⁽⁴⁾. Liều thấp hơn tạo ra nồng độ thấp hơn trong sữa mẹ và được coi là tương thích với việc cho con bú ⁽⁶⁾. Mười sáu trẻ sơ sinh bú sữa mẹ (từ 0 đến 22 ngày tuổi) khi mẹ điều trị với liều 200mg hoặc 400mg metronidazol uống 3 lần mỗi ngày được báo cáo là không có phản ứng phụ có thể quan sát được trong suốt 9 ngày của nghiên cứu. Một trường hợp tiêu chảy và không dung nạp lactose thứ phát có thể do metronidazol trong sữa mẹ truyền sang trẻ trong thời kỳ đầu sơ sinh. Các trường hợp nhiễm nấm Candida và tiêu chảy đã được báo cáo, và một thử nghiệm so sánh cho thấy việc nhiễm nấm Candida ở miệng và trực tràng có thể phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với metronidazol ⁽⁴⁾. Cần theo dõi trẻ sơ sinh khi có các triệu chứng khô miệng, nôn mửa, tiêu chảy, nước tiểu màu nâu, phát ban ⁽³⁾.

MP: 1,15. RID: 12,6-13,5 % ⁽³⁾

Quinolon 

Không dùng ciprofloxacin cho người cho con bú vì ciprofloxacin tích lại ở trong sữa và có thể đạt đến nồng độ gây hại cho trẻ. Nếu mẹ buộc phải dùng ciprofloxacin thì nên ngừng cho con bú ⁽¹⁾. Viêm đại tràng giả mạc ở trẻ bú mẹ và sự đổi màu răng 12-23 tháng tuổi đã được báo cáo ở 2 trẻ sơ sinh dưới 4 tuần tuổi có mẹ sử dụng thuốc ⁽³⁾. Các fluoroquinolon như ciprofloxacin theo truyền thống không được sử dụng cho trẻ sơ sinh vì lo ngại về tác dụng phụ đối với các khớp đang phát triển của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra ít có rủi ro do canxi trong sữa có thể làm giảm sự hấp thụ một lượng nhỏ fluoroquinolon trong sữa, nhưng không có đủ dữ liệu để chứng minh hoặc bác bỏ nhận định này. Việc sử dụng ciprofloxacin được chấp nhận ở các bà mẹ đang cho con bú với sự theo dõi trẻ sơ sinh về các ảnh hưởng trên hệ vi khuẩn đường tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy hoặc nhiễm nấm Candida (tưa miệng, hăm tã). Tránh cho con bú trong vòng 3 đến 4 giờ sau khi uống thuốc sẽ làm giảm sự tiếp xúc của trẻ sơ sinh với ciprofloxacin trong sữa mẹ ⁽⁴⁾.

Dữ liệu an toàn của Levofloxacin còn hạn chế. Chưa đo được nồng độ levofloxacin trong sữa mẹ, nhưng căn cứ vào khả năng phân bố vào sữa của ofloxacin, có thể dự đoán rằng levofloxacin cũng phân bố được vào sữa mẹ. Vì thuốc có nhiều nguy cơ tổn thương sụn khớp trên trẻ nhỏ, không cho con bú khi dùng levofloxacin ⁽¹⁾. Sử dụng levofloxacin được chấp nhận ở PNCCB với sự theo dõi các tác dụng phụ có thể gặp ở trẻ sơ sinh như tiêu chảy hoặc nhiễm nấm Candida (tưa miệng, hăm tã). Tránh cho con bú từ 4 đến 6 giờ sau khi dùng thuốc sẽ làm giảm sự tiếp xúc của trẻ với levofloxacin trong sữa mẹ ⁽⁴⁾. 

Ciprofloxacin  MP: >1. RID: 0,44-6,34 %

Levofloxacin    MP: 0,95. RID: 10,5-17,2 %

Ofloxacin         MP: 0.98-1.66. RID: 3.1%

Tetracyclin

Tetracyclin phân bố trong sữa mẹ. Mặc dù tetracyclin có thể tạo phức không tan với canxi trong sữa mẹ nên hạn chế sự hấp thu, nhưng vẫn không nên dùng tetracyclin trong thời kỳ cho con bú vì khả năng biến màu răng vĩnh viễn, giảm sản men răng, ức chế sự phát triển xương, phản ứng nhạy cảm ánh sáng và nhiễm nấm Candida ở miệng và âm đạo trẻ nhỏ ⁽⁴⁾. Cân nhắc không dùng tetracyclin hoặc không cho con bú khi dùng thuốc này ⁽¹⁾.

Hầu hết các tetracyclin khi qua sữa mẹ sẽ liên kết với canxi, làm hạn chế sự hấp thu, nhưng doxycyclin ít liên kết nhất (20%) và có thể được hấp thu qua sữa nhiều hơn các tetracyclin cũ. Việc sử dụng trong thời gian ngắn (3-4 tuần) không bị chống chỉ định và không có tác hại gây ố vàng răng ở trẻ ⁽³⁾. Dược thư Việt Nam khuyến cáo không dùng doxycyclin cho người mẹ khi cho con bú hoặc ngưng cho con bú ⁽¹⁾.

Tetracyclin     MP: 0.58-1.28. RID: 0,6 %

Doxycyclin     MP: 0,3-0,4. RID: 4,2-13,3 % ⁽³⁾

Kháng sinh khác

Vancomycin: được sử dụng để điều trị tụ cầu vàng đa kháng thuốc (MRSA). Vancomycin có tiết qua sữa mẹ sau khi tiêm tĩnh mạch ⁽⁷⁾. Ảnh hưởng của vancomycin trên trẻ bú mẹ có dùng vancomycin chưa có nhiều dữ liệu. Có ba vấn đề với trẻ bú sữa mẹ cần lưu ý: gây biến đổi vi khuẩn chí đường ruột, tác dụng trực tiếp lên trẻ đang bú mẹ (ví dụ như phản ứng dị ứng hay mẫn cảm) và làm sai kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với bà mẹ để quyết định ngừng thuốc hay ngừng cho con bú ⁽¹⁾. Tuy nhiên, vancomycin được hấp thu ít qua đường uống khi ống tiêu hóa bình thường, nguyên vẹn, nên lượng thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn của trẻ bú mẹ rất ít. Do đó, tác dụng không mong muốn do phơi nhiễm thuốc đối với trẻ bú mẹ không đáng kể. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của trẻ bú mẹ, và lợi ích của việc điều trị đối với người mẹ ⁽⁷⁾.

MP: Chưa có dữ liệu. RID: 6.57-6.67% ⁽³⁾

Linezolid: ở nồng độ có hiệu quả chống lại các chủng tụ cầu được tìm thấy trong bệnh viêm vú có thể được bài tiết vào sữa mẹ. Dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng liều tối đa mà trẻ sơ sinh nhận được qua sữa mẹ sẽ chỉ bằng 6 đến 9% so với liều tiêu chuẩn của trẻ sơ sinh và dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết thanh ở trẻ sơ sinh là không đáng kể. Nếu người mẹ bắt buộc dùng linezolid thì không cần ngừng cho con bú. Theo dõi trẻ sơ sinh về các tác dụng có thể xảy ra trên đường tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy và nôn mửa. Tuy nhiên, do có rất ít kinh nghiệm được công bố về linezolid trong thời kỳ cho con bú, một loại thuốc thay thế có thể được ưu tiên hơn, đặc biệt là khi đang nuôi con sơ sinh hoặc trẻ sinh non ⁽⁴⁾.

MP: Chưa có dữ liệu. RID: 3.67-15.61% ⁽³⁾

Teicoplanin: Chưa có dữ liệu về nồng độ teicoplanin trong sữa mẹ. Do đó, trong khi điều trị, người mẹ nên ngừng cho con bú ⁽¹⁾. Một số nghiên cứu khác cho rằng, teicoplanin không được hấp thu qua đường uống nên không có khả năng ảnh hưởng xấu đến trẻ bú sữa mẹ. Cho đến khi có thêm thông tin, cần theo dõi các triệu chứng rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy) ở trẻ, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ sinh non ⁽⁴⁾.

MP: Chưa có dữ liệu. RID: Chưa có dữ liệu.

Fosfomycin: Thông tin hạn chế chỉ ra rằng fosfomycin  được bài tiết một lượng ít trong sữa và không được trẻ sơ sinh hấp thu vì liên kết với canxi trong sữa. Nó không có khả năng gây ra bất kỳ tác dụng phụ nào ở trẻ bú mẹ ⁽⁴⁾. Môi trường có tính acid trong dạ dày làm giảm đáng kể sự hấp thu thuốc qua đường uống. Ít có khả năng nồng độ thuốc trong sữa mẹ tạo ra các tác động không tốt cho trẻ đang bú mẹ ⁽³⁾. Theo Dược thư VN, thuốc vào được sữa mẹ. Mặc dù nồng độ fosfomycin rất thấp trong sữa mẹ nhưng vẫn không nên dùng thuốc khi mẹ đang cho con bú. Trường hợp phải dùng fosfomycin thì người mẹ phải ngừng cho con bú ⁽¹⁾.

MP: 0.1. RID: Chưa có dữ liệu.

Colistin: được bài tiết trong sữa. Mặc dù nồng độ thấp, nhưng có thể có ba vấn đề đối với trẻ bú mẹ: biến đổi hệ vi khuẩn ở ruột, tác dụng trực tiếp trên trẻ và ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy nếu cần thiết phải làm, khi có sốt phải khám toàn bộ. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú ⁽¹⁾. Colistin được hấp thu kém qua đường uống, nên nó khó có thể được trẻ sơ sinh hấp thu với lượng đáng kể hoặc ảnh hưởng xấu đến trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào đánh giá nồng độ trong huyết thanh hoặc các tác dụng phụ ở trẻ bú mẹ có mẹ đang dùng colistin. Việc cho con bú được chấp nhận với việc sử dụng colistin dạng hít ⁽⁴⁾.

MP: Chưa có dữ liệu. RID: Chưa có dữ liệu.

Co-trimazol (Trimethoprim /Sulphamethoxazol): được sử dụng ít phổ biến hơn so với trước đây vì các tác dụng phụ không mong muốn và kháng sinh khác được ưa chuộng hơn. Co-trimazol không nên được kê đơn cho người mẹ đang cho con bú trong 6 tuần đầu sau khi sinh. Với trẻ sơ sinh khỏe mạnh, đủ tháng, có thể chấp nhận sử dụng sulfamethoxazol và trimethoprim trong thời kỳ cho con bú sau thời kỳ sơ sinh. Thời gian có nguy cơ cao nhất đối với bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh đủ tháng không bị thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ngắn nhất là 8 ngày sau khi sinh. Cho đến khi có thêm dữ liệu, các thuốc thay thế có thể nên được sử dụng trong trường hợp trẻ vàng da, ốm yếu, trẻ sơ sinh bị căng thẳng hoặc sinh non, vì nguy cơ dịch chuyển bilirubin và kernicterus. Nên tránh dùng Sulfamethoxazol và trimethoprim khi cho trẻ bú sữa mẹ thiếu men G6PD ⁽⁴⁾. Phụ nữ trong thời kỳ cho con bú không được dùng TMP/SMX. Trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với tác dụng độc của thuốc ⁽¹⁾.

MP: 0,06/1.25. RID: 2,06-3,09/ 4-9 % ⁽³⁾

Bảng. Tóm tắt các lưu ý khi sử dụng kháng sinh cho PNCCB tại bệnh viện

Tài liệu tham khảo

(1) Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

(2) Van Wattum, J.J., Leferink, T.M., Wilffert, B. and Ter Horst, P.G., 2019. Antibiotics and lactation: An overview of relative infant doses and a systematic assessment of clinical studies. Basic & clinical pharmacology & toxicology, 124(1), pp.5-17

(3) TW, Hale, 2019, Hale’s Medications & Mothers’ Milk

(4) Drugs and Lactation Database (LactMed) 

(5) https://medicines.necsu.nhs.uk/qa-metronidazole-is-it-safe-to-use-with-breastfeeding. Truy cập ngày 21/9/2022

(6) Workowski, K.A., Bachmann, L.H., Chan, P.A., Johnston, C.M., Muzny, C.A., Park, I., Reno, H., Zenilman, J.M. and Bolan, G.A., 2021. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 70(4), p.1.

(7) Lexicomp - Vancomycin