Thông tin thuốc tháng 10/2023
Liệu pháp progestin trong điều trị tân sinh biểu mô nội mạc tử cung hoặc tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình
Tân sinh biểu mô nội mạc tử cung (Endometrial Intraepithelial Neoplasia – EIN) hoặc tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình (Atypical Endometrial Hyperplasia – AEH) thường là tổn thương báo trước của ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phương pháp điều trị triệt để đối với bệnh cảnh EIN-AEH. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tử cung không phải là chiến lược điều trị tối ưu đối với một số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân EIN-AEH điều trị bảo tồn tử cung, cần phải được chỉ định liệu pháp progestin và theo dõi chặt chẽ suốt quá trình điều trị.
Liệu pháp progestin cho bệnh nhân tân sinh biểu mô nội mạc tử cung hoặc tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình.
Mặc dù dữ liệu về việc sử dụng các thuốc progestin điều trị EIN–AEH còn hạn chế, tuy nhiên các nghiên cứu cũng đã chỉ ra tỷ lệ hồi phục cao. Một tổng quan hệ thống phân tích kết quả điều trị của bệnh nhân EIN–AEH hoặc ung thư biểu mô tuyến độ 1 đã chứng minh đáp ứng ban đầu điều trị với progestin là 86%, trong đó đáp ứng hoàn toàn là 66% đối với những bệnh nhân EIN–AEH. Việc chỉ định thuốc đường uống, dụng cụ tử cung và kết hợp đã được chứng minh là có hiệu quả điều trị, với tỷ lệ hồi phục từ 50% đến hơn 90%, tùy thuộc vào nghiên cứu và phương pháp dùng thuốc. Các dữ liệu cho thấy liệu pháp uống liên tục có hiệu quả hơn liệu pháp theo chu kỳ. Trong số tất cả các phương pháp, tác dụng phụ nhìn chung được bệnh nhân dung nạp tốt. Chảy máu âm đạo thường gặp hơn khi dùng dụng cụ tử cung và buồn nôn có thể liên quan nhiều hơn với các thuốc progestin đường uống.
Chưa đủ dữ liệu chứng minh tính vượt trội của thuốc progestin đường uống so với dụng cụ tử cung. Tuy nhiên, các dữ liệu hạn chế cho thấy rằng việc chỉ định dụng cụ tử cung có liên quan đến tỷ lệ hồi phục cao hơn so với thuốc progestin đường uống đơn thuần ở bệnh nhân EIN-AEH. Ngoài ra, tác dụng phụ của dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel ít hơn so với liệu pháp progestin đường toàn thân. Bệnh nhân khi dùng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel được báo cáo là tuân thủ tốt, ít tăng cân hơn và điểm số về tình trạng sức khỏe do người bệnh báo cáo cải thiện theo thời gian.
Đến nay, chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp về hiệu quả điều trị giữa các loại thuốc progestin đường uống được lưu hành. Chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo bất kỳ một thuốc progestin đường uống nào là tốt hơn. Tuy nhiên, megestrol acetat hoặc medroxyprogesteron acetat được khuyến khích sử dụng vì phần lớn các nghiên cứu về điều trị EIN–AEH bằng thuốc chứa progestin đều sử dụng một trong hai loại thuốc này.
Nhìn chung, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo việc lựa chọn liệu pháp progestin phù hơp nhất cho bệnh nhân nên dựa trên yếu tố nguy cơ, lợi ích và nhu cầu điều trị của từng người bệnh.
Các loại thuốc progestin trong điều trị tân sinh biểu mô nội mạc tử cung hoặc tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình (1,2).
|
Tên thuốc |
Liều điều trị |
Tác dụng tránh thai |
Đối tượng bệnh nhân |
|
Megestrol acetat*, § |
40-160 mg, uống mỗi ngày |
Không |
Có thể được sử dụng cho bệnh nhân tiền mãn kinh và mãn kinh |
|
Medroxyprogesteron acetat§ |
10-20 mg, uống mỗi ngày |
Không |
|
|
Norethindron acetat (hay norethisteron acetat) |
5-15mg uống mỗi ngày |
Không |
Có thể được sử dụng cho bệnh nhân tiền mãn kinh và mãn kinh không dung nạp với các progestin uống có hiệu lực mạnh hơn. |
|
Dụng cụ tử cung phóng thích Levonorgestrel** |
Phóng thích 20mcg mỗi ngày |
Có |
Lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân tiền mãn kinh và mãn kinh |
|
* Có thể gây tăng cân (tác dụng kích thích sự thèm ăn), đặc biệt khi sử dụng liều cao. Liều điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh và khả năng dung nạp tác dụng phụ. Liều dùng thực tế là 80mg hai lần mỗi ngày đối với bệnh nhân EIN–AEH. ** Levonorgestrel 52mg được phê duyệt sử dụng trong thời gian là 6 năm với tác dụng tránh thai; tuy nhiên, tỷ lệ liều thuốc giảm khoảng 10 mcg/ngày từ năm thứ 5, do đó cần thay thế dụng cụ tử cung mới vào năm thứ 5 với chỉ định điều trị tăng sinh nội mạc tử cung. § Các liều dùng cao hơn đã được báo cáo. Các thuốc nêu trên chưa được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị tăng sinh nội mạc tử cung. Megestrol acetat và depot medroxyprogesteron acetat được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị ung thư nội mạc tử cung với liều cao hơn. |
|||
Theo dõi điều trị
Đối với bệnh nhân mới được điều trị bằng thuốc progestin, đánh giá mô học được khuyến cáo thực hiện trong vòng 3–6 tháng để xác định đáp ứng điều trị. Nếu chưa đáp ứng điều trị trong 3-6 tháng đầu, có thể xem xét điều trị thêm 3-6 tháng tiếp theo sau khi trao đổi với bệnh nhân. Nếu không đáp ứng điều trị sau 9-12 tháng, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị khác, kể cả phẫu thuật. Thời điểm và tần suất đánh giá mô học phụ thuộc vào những yếu tố nguy cơ của người bệnh (phương pháp điều trị, mãn kinh, béo phì và các yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến ung thư nội mạc tử cung).
Sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, liệu pháp progestin duy trì trong dài hạn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm: lớn tuổi, mãn kinh muộn, vô sinh, không rụng trứng mãn tính, hội chứng Lynch, hội chứng Cowden, béo phì và đái tháo đường tuýp 2. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa đủ dữ liệu để đưa ra hướng dẫn cụ thể về thời gian điều trị bằng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel hoặc thuốc có tác dụng toàn thân nhằm dự phòng tái phát bệnh trong dài hạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Management of Endometrial Intraepithelial Neoplasia or Atypical Endometrial Hyperplasia: ACOG Clinical Consensus No. 5. Obstet Gynecol. 2023;142(3):735-744. doi:10.1097/AOG.0000000000005297
Uptodate. Endometrial hyperplasia: Management and prognosis. Updated September 13, 2023. Accessed October 7, 2023. https://www.uptodate.com/contents/endometrial-hyperplasia-management-and-prognosis?source=mostViewed_widget
Theo IDSA 2026: Mặc dù có hiệu quả đối với nhiễm ESBL-E, nhóm chuyên gia đề xuất ưu tiên dành aztreonam-avibactam, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozane-tazobactam và cefiderocol để điều trị nhiễm do các vi khuẩn biểu hiện kháng carbapenem.
Theo IDSA 2026: Nếu cefepime được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hay kéo dài liệu trình kháng sinh. Nhóm chuyên gia đề xuất tránh cefepime trong điều trị cUTI hoặc nhiễm ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm với cefepime.
Theo IDSA 2026: Nếu piperacillin-tazobactam được khởi trị kinh nghiệm cho uUTI do một vi khuẩn sau đó xác định là ESBL-E và người bệnh cải thiện lâm sàng, không cần đổi thuốc cũng như không cần kéo dài thời gian điều trị. Nhóm chuyên gia đề xuất piperacillin-tazobactam là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch và không kèm nhiễm khuẩn huyết. Ngược lại, không khuyến nghị piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu, ngay cả khi đã chứng minh nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam.
Theo IDSA 2026: Ertapenem, imipenem và meropenem là các thuốc ưu tiên điều trị nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Imipenem hoặc meropenem được ưu tiên ở người bệnh nguy kịch hoặc giảm albumin máu. Cefepime-enmetazobactam là lựa chọn thay thế cho các nhiễm ESBL-E ngoài đường tiết niệu. Khi đã đạt đáp ứng lâm sàng phù hợp, có thể cân nhắc chuyển sang ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP-SMX đường uống, với điều kiện đã chứng minh nhạy cảm in vitro.
Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E) là nhóm vi khuẩn có khả năng bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam. Các chủng ESBL-E vẫn còn nhạy cảm với carbapenem, nhưng thường đồng mang thêm gen hoặc đột biến làm mở rộng phổ kháng đối với nhiều nhóm kháng sinh không phải β-lactam. ESBL gặp phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca.
Trong thực hành lâm sàng, việc thiếu các nguồn thông tin cập nhật và đáng tin cậy về tính an toàn của thuốc trong thời kỳ cho con bú có thể dẫn đến lựa chọn điều trị chưa tối ưu, ngừng cho con bú hoặc trì hoãn điều trị không cần thiết. Do đó, việc xây dựng cơ sở dữ liệu thông tin thuốc dựa trên bằng chứng là cần thiết nhằm hỗ trợ nhân viên y tế đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc phù hợp và tư vấn sử dụng thuốc an toàn, góp phần đảm bảo hiệu quả điều trị cho người mẹ đồng thời duy trì nuôi con bằng sữa mẹ.
