Thông tin thuốc tháng 11/2012

Nội dung:

• Các thuốc trong nhóm Estrogen hoặc thuốc ngừa thai estroprogestogen 
• Chú ý khi chỉ định dùng thuốc 
• Tương tác thuốc

CÁC THUỐC TRONG NHÓM

(Ghi chú: Thuốc in nghiêng đậm có bán tại nhà thuốc bệnh viện,hoặc kho nội trú))

CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC

1. Chống chỉ định: mức độ 4

Thời kỳ cho con bú: Estrogen qua được sữa mẹ có thể gây chứng to vú (có hồi phục) ở trẻ trai đang bú sữa mẹ. Ngoài ra chúng làm giảm tiết sữa. Chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú.
Thời kỳ mang thai: Ít tác dụng trên sự phát triển trước sinh. Một vài trường  hợp dị tật tim và chân tay đã được thông báo sau khi dùng liều cao 2 tháng đầu, vì vậy tránh dùng estrogen trong thời kỳ này. Dùng Diethylstilboestrol nguy  hiểm (nguy cơ ung thư tuyến vú, cổ tử cung và âm đạo, bất thường màng trong cổ tử cung cho các bé gái sau này. Gây ung thư vòm họng, ống xoắn, hòn dương vật và những bộ phận tạo thành bàng quang ở các bé trai sau này): Hiện chất này bị FDA đình chỉ sử dụng làm thuốc.
Tăng huyết áp: Các estrogen gây giữ nước và muối nên có thể làm tăng huyết áp động mạch nặng thêm.
Suy mạch vành: Các oestrogen có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch, tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim do tăng lipid máu, thay đổi chuyển hóa glucid và nhiều yếu tố đông máu.
Suy gan: Có thể biến đổi một số chức năng gan. Chậm đào thải Bilirubin ở tế bào gan do ức chế cạnh tranh kèm với nguy cơ vàng da. U tuyến gan đã được mô tả  ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai.
Suy thận: Lưu ý tác dụng không mong muốn (giữ nước và muối).
Loạn chuyển hóa Porphyrin: Các estrogen gây tăng tổng hợp porphyrin ở gan do cảm ứng ALA-synthetase. Chúng có thể gây loạn cơ quan chuyển hóa porphyrin cấp.

Trường hợp khác: Chống chỉ định dùng các Estroprogestogen trong những trường hợp u ác tính tuyến vú, tử cung và u tuyến yên, do có thể làm nặng thêm những bệnh này. Chống chỉ định tương đối trong tăng lipid máu, có bệnh hoặc tiền sử  huyết khối tắc mạch, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim gây huyết khối, bệnh não và bệnh mắt nguồn gốc mạch máu, chảy máu phụ khoa nguồn gốc không rõ, tăng Prolactin máu, tiết nhiều sữa, xơ cứng tai, viêm mô liên kết.

2. Cân nhắc nguy cơ/lợi ích: mức độ 3

Tiểu đường: Các estrogen tự nhiên (estradiol, estron) làm giảm glucose máu, còn các estrogen tổng hợp (diethylstilboestrol, ethinylestradiol) có tác dụng gây tiểu đường. Tác dụng này phụ thuộc liều dùng.
Trường hợp khác: Tăng lipid máu, béo phì, u tuyến vú lành tính, loạn dưỡng tử cung, lạc màng trong tử cung, tiền sử sỏi không mổ.

3. Cần theo dõi: mức độ 1
Trầm cảm: Suy nhược và khuynh hướng trầm cảm.
Suy hô hấp; hen: Vì nguy cơ huyết khối tắc mạch.

TƯƠNG TÁC THUỐC

1. Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4

Methyldopa
Tăng huyết áp do uống thuốc ngừa thai gây ra thường kháng với điều trị bằng methyldopa. Cơ chế chưa rõ.
Xử lý: Trường hợp này khống chế huyết áp rất khó, thậm chí không thể được. Thay đổi cách điều trị.

2. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3

Acid chenodesoxycholic hoặc dẫn chất
Acid ursochenodesoxycholic góp phần làm tăng tỉ số acid mật/cholesterol. Bằng cách lập lại cân bằng những thành phần của mật, thuốc có thể góp phần thoái triển sỏi mật chứa cholesterol. Bằng cách phức hợp acid ursodesoxycholic (cholestyramin và kháng acid) hoặc bằng cách làm tăng độ bão hòa của mật (estrogen, progestogen, fibrat, neomycin uống), có sự giảm tác dụng của acid ursodesoxycholic.
Xử lý: Điều trị bằng acid ursodesoxycholic phải lâu dài (6 tháng đến 1 năm). Nên tránh thất bại điều trị và không phối hợp với các thuốc làm giảm hiệu quả của acid chenodesoxycholic, trừ khi chỉ điều trị đồng thời trong thời gian rất ngắn.

Barbituric; Carbamazepin; Gluthetimid; hoặc thuốc tương tự; Griseofulvin; Phenyltoin; Primidon hoặc dẫn chất; Rifabutin
Tăng chuyển hóa các estroprogestogen ở gan, do cảm ứng enzym do đó có nguy cơ thụ thai.
Xử lý: Tránh dùng các thuốc ngừa thai liều thấp và nên dùng các thuốc ngừa thai liều cao hoặc dùng một phương pháp  ngừa thai khác nếu điều trị bằng Barbituric kéo dài. Cần nhớ cảm ứng enzym không bao giờ là một hiện tượng tức thời.

Bromocriptin hoặc thuốc tương tự
Bromocriptin là chất chủ vận dopaminergic, ức chế prolactin. Phối hợp có thể dẫn đến vô kinh và tiết ít sữa ảnh hưởng đến tác dụng của Bromocriptin.
Xử lý: Không dùng phối hợp này, nhất là  ở người đang điều trị vô kinh hoặc giảm tiết sữa.

Modafinil
Modafinil là một sản phẩm mới, được coi có tiềm năng cảm ứng enzym. Với vai trò đó nó có thể kích thích chuyển hóa các thuốc ngừa thai estroprogestogen, đặc biệt là loại liều thấp.
Xử lý: Chống chỉ định phối hợp. Thay đổi phương pháp ngừa thai, vì điều trị với modafinil là một điều trị dài ngày.

Rifampicin
Tăng chuyển  hóa các progestogen ở gan do cảm ứng enzym,do đó có nguy cơ thụ thai.
Xử lý: Tránh dùng các thuốc ngừa thai liều thấp, nên dùng thuốc ngừa thai liều cao hoặc dùng phương pháp ngừa thai  khác nếu điều trị bằng rifampicin kéo dài.

Ritonavir
Giảm diện tích dưới đường cong (AUC) của estroprogestogen, cơ chế chưa rõ. Gây nguy cơ  thụ thai.
Xử lý: Nên dùng phương pháp ngừa thai khác.

Tacrin
Nguy cơ tăng độc tính với gan.
Xử lý: Nếu cần, tăng cường theo dõi gan. Tránh các phối hợp có nguy cơ ở người lớn tuổi.

Tamoxifen
Đối kháng dược lý giữa một kháng estrogen và một estrogen.
Xử lý: Thường dùng tamoxifen ở cơ sở chuyên khoa, phối hợp này tỏ ra không hợp lý về mặt điều trị.

3. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2

Amineptin; Carmustin hoặc dẫn chất; Dantrolen; Fluvoxamin; Isoniazid hoặc thuốc tương tự; Macrolid; Methotrexat; Natri valproat hoặc dẫn chất; Progabid; Thuốc chống nấm dẫn xuất imidazol.
Phối hợp những thuốc có tiềm năng độc cho gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn).
Xử lý: Khi phối hợp 2 thuốc độc với gan, phải theo dõi chặt chẽ chức năng gan (ASAT, ALAT, Phosphatase kiềm, Bilirubin). Hoặc nếu có thể hoãn một trong hai liệu trình. Người bệnh phải không có uống  rượu thường xuyên và không có tiền xử viêm gan do virus. Các triệu chứng lâm  sàng chính không đặc hiệu: buồn nôn, sốt, vàng da. Nếu có phối hợp ban da, ngứa và hạch to thì khả năng do thuốc. Nên phân biệt tùy theo kết quả xét nghiệm sinh học, nguy cơ xuất hiện viêm tiêu tế bào không hồi phục với viêm gan ứ mật  hồi phục được khi ngừng điều trị.

Benzodiazepin
Các estrogen  có thể ức chế các enzym tham gia oxy hóa benzodiazepin ở gan (Chlorazepat, Flurazepam, Diazepam, Triazolam) do đó kéo dài nửa đời của chúng. Điều này còn bàn cãi đối với các Benzodiazepin chịu quá trình liên hợp glucuronic. Nguy cơ tăng tác dụng của Benzodiazepin lâu dài.
Xử lý: Có thể phải giảm liều benzodiazepin ở phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai dài hạn hoặc người điều khiển máy móc, lái  xe.

Thuốc chẹn Beta
Có thể có sự  ức chế của estrogen đối với các enzym ở microsom gan làm nhiệm vụ xúc tác chuyển hóa cho một số thuốc chẹn beta khi qua gan lần đầu (Acebutolol, Alprenolol, Betasolol, Labetalol, Metoprolol, Oxprenolol, Propranolol, Timolol). Các thuốc chẹn beta khác có tương tác ít hơn.
Xử lý: Nguy cơ tăng tác dụng của một số thuốc chẹn beta. Phối hợp cần được theo dõi lâm sàng chặt chẽ.

Cholestyramin
Giảm hấp thu các estrogen và thuốc ngừa thai estroprogestogen qua đường tiêu hóa do đó có thể bị gắn bởi cholestyramin.
Xử lý: Nếu phải kê đơn hai thuốc, nên  dùng các estrogen và thuốc ngừa thai estroprogestogen trước hai giờ hoặc sau 4  giờ khi dùng cholestyramin.

Didanosin
Hiệp đồng tác dụng không mong muốn. Tăng nguy cơ xuất hiện viêm tụy do thuốc.
Xử lý: Theo dõi lâm sàng, nếu bị đau bụng theo dõi sinh gọc chức năng tụy (amylase máu và amylase nước tiểu).

Glucocorticoid
Tăng tác dụng và độc tính của một số glucocorticoid (Prednisolon và Prednison) do chậm chuyển hóa khi chúng được dùng chung với thuốc ngừa thai uống.
Xử lý: Theo dõi sát bệnh nhân về tác dụng và độc tính của corticoid để tránh quá liều, nếu cần có thể giảm liều.

Guanethidin hoặc các thuốc tương tự
Tăng huyết  áp do các thuốc ngừa thai uống gây ra thường kháng với điều trị bằng Guanethidin. Cơ chế chưa biết rõ.
Xử lý: Khống chế huyết áp trong trường  hợp này rất khó, thậm chí không thể được. Nên thay đổi cách điều trị. Tránh  Methyldopa cũng vì lý do như vậy.

Hormon tuyến giáp
Nồng độ trong huyết thanh của Thyroxyl tự do có thể bị giảm, làm tăng nồng độ huyết thanh thyrotropin và làm tăng nhu cầu hormon giáp. Tương tác xảy ra chậm. Cơ chế: Thay đổi nồng độ huyết thanh của Thyroxin, Thyrotropin khoảng 12 tuần sau khi bắt đầu dùng estrogen và điều chỉnh liều hormon tuyến giáp nếu cần.
Xử lý: Ở nữ bị suy tuyến giáp, định lượng nồng độ trong huyết thanh của Thyrotropin khoảng 12 tuần sau khi bắt đầu  dùng estrogen và điều chỉnh liều hormon giáp nếu cần.

Insulin; Sulfamid hạ glucose máu
Có những  biến đổi không hằng định của glucose máu vì tính chất gây tăng nhẹ glucose máu của estroprogestogen; Có thể thấy giảm tác dụng của Insulin
Xử lý: Theo dõi và thông tin cho bệnh nhân về khả năng biến đổi glucose máu. Điều chỉnh liều insulin theo đáp ứng  sinh học.

Kháng Histamin; kháng H1 an thần
Nguy cơ tiết  nhiều sữa (với Flunarizin, Sibelium)
Xử lý: Thông  tin cho người bệnh và theo dõi lâm sàng.

Nerlfinavir
Giảm diện tích dưới đường cong (AUC) của estroprogestogen, cơ chế chưa rõ. Có nguy cơ thụ  thai.
Xử lý: Dùng phương pháp ngừa thai khác.

Penicillin; Tetracycllin
Do làm giảm hệ vi khuẩn đường ruột, điều trị kháng sinh có thể làm giảm tái hấp thu các steroid trong chu trình ruột gan. Nguy cơ giảm tác dụng của estroprogestogen. Không tiên đoán được.
Xử lý: Nguy cơ này tùy theo thời gian điều trị và những tổn hại đến hệ vi khuẩn đường ruột. tuy nhiên cần phải xem xét nguy cơ này, nếu xuất hiện tiêu chảy ở người đang dùng estroprogestogen.

Tetracosactic
Các estrogen có thể gây cản trở chuyển hóa và liên kết với protein của các glucocorticoid, làm tăng thời gian bán thải kèm với nguy cơ tăng tác dụng điều trị và độc tính của glucocorticoid.
Xử lý: Nhận xét tương tác này qua xét nghiệm lâm sàng, chú ý liều lượng của glucocorticoid và cân nhắc nguy cơ tùy  theo các liều estrogen đã dùng.

Thuốc nhuận tràng làm trơn
Sử dụng các dầu vô cơ cùng với các estroprogestogen làm giảm hấp thu và giảm tác dụng của estroprogestogen.
Xử lý: Dùng hai thuốc này cách xa nhau 2 giờ trước hoặc 4 giờ sau khi dùng dầu vô cơ.

4.  Tương tác cần theo dõi: mức độ 1

Ciclosporin
Nồng độ của ciclosporin trong tuần hoàn toàn có thể tăng do giảm đào thải ở gan và tăng creatinin và transaminase trong máu.
Xử lý: Định lượng ciclosporin máu thường xuyên đối với người đang dùng thuốc ngừa thai uống.

Lansoprazol
Tương tác dược động học phải thận trọng với các thuốc được chuyển hóa bởi cyctochrom P450 vì có nguy cơ giảm tác dụng của những sản phẩm này do cảm ứng enzym nên có thể dẫn đến điều trị thất bại.
Xử lý: Xem xét nguy cơ điều trị thất bại trong việc dùng estroprogestogen liều thấp. Thận trọng, cần thay đổi chất ức chế bơm proton hoặc uống thuốc chống loét.

Pyzazol
Phenylbutazol là chất cảm ứng enzym, dùng dài ngày có thể giảm tác dụng của estrogen và các thuốc ngừa thai estroprogestogen, làm tăng dị hóa các thuốc này ở gan.
Xử lý: Tùy theo thời gian điều trị ở người đang dùng estroprogestogen liều thấp, thay đổi thuốc chống viêm.

Tài liệu thảm khảo:       

1. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – NXB  Y học – 2006
2. Tác dụng không mong muốn của thuốc – NXB Y học Hà Nội – 1997
3. Dược lâm sàng đại cương – NXB Y học Hà Nội – 2000
4. Vidal Tương tác thuốc 1999