Thông tin thuốc tháng 4 năm 2021
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ (IDSA) VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN
BỘ ENTEROBACTERALES
TIẾT MEN BETA-LACTAMASE PHỒ RỘNG (ESBL)
ESBL là các enzym làm bất hoạt hầu hết các penicilin, cephalosporin và aztreonam. Các vi khuẩn bộ Enterobacterales tiết men beta-lactamase phổ rộng (EBSL-E) nói chung vẫn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem. ESBL không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, gentamicin). Tuy nhiên, các vi khuẩn mang gen ESBL thường chứa các gen bổ sung hoặc đột biến trong gen làm trung gian đề kháng với nhiều loại kháng sinh.
Bất kỳ vi khuẩn Gram âm nào cũng có khả năng chứa các gen ESBL; tuy nhiên, chúng phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, và Proteus mirabilis. Đối với tài liệu hướng dẫn này, ESBL - E được nói đến bao gồm E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, hoặc P. mirabilis được cho là hoặc đã được xác nhận là tiết ra ESBL.
Các câu hỏi được đề cập đến như sau:
Câu hỏi 1: Kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E?
Khuyến cáo: Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazol là những lựa chọn điều trị ưu tiên trong trường hợp viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E.
Cơ sở lý luận: Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazol đã được chứng minh là những lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang.
Mặc dù fluoroquinolon (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) và carbapenem là những tác nhân hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang do ESBL-E, việc sử dụng chúng trong viêm bàng quang không được khuyến khích khi có các lựa chọn an toàn và hiệu quả khác. Việc hạn chế sử dụng các kháng sinh này nhằm bảo tồn hoạt tính của chúng đối với các bệnh nhiễm trùng trong tương lai và hạn chế các độc tính liên quan, đặc biệt là với các fluoroquinolon.
Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid đơn liều và fosfomycin uống là những lựa chọn thay thế trong viêm bàng quang do ESBL-E. Amoxicillin-clavulanat là một thuốc thay thế chứ không phải là thuốc ưu tiên vì dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nó có liên quan đến tỷ lệ thất bại lâm sàng cao hơn ciprofloxacin đối với bệnh viêm bàng quang, có thể là do sự tồn tại dai dẳng của vi khuẩn thường trú ở âm đạo.
Aminoglycosid gần như chỉ được thải trừ qua đường thận ở dạng còn hoạt tính. Một liều tiêm tĩnh mạch duy nhất thường có hiệu quả đối với viêm bàng quang, với độc tính tối thiểu, nhưng thiếu dữ liệu thử nghiệm có độ mạnh cao.
Fosfomycin đường uống là một tác nhân thay thế dành riêng cho điều trị viêm bàng quang do E. coli tiết ESBL bởi vì gen fosA, là bản chất của K. pneumoniae và một số vi khuẩn Gram âm khác, có thể thủy phân thuốc và có thể dẫn đến thất bại lâm sàng. Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra rằng fosfomycin uống có liên quan đến thất bại lâm sàng cao hơn nitrofurantoin đối với viêm bàng quang không biến chứng.
Doxycyclin không được khuyến cáo để điều trị viêm bàng quang ESBL-E do hạn chế bài tiết qua nước tiểu.
Câu hỏi 2: Kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI) do ESBL-E?
Khuyến cáo: Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho viêm bể thận và cUTI do ESBL-E.
Cơ sở lý luận: cUTI được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu xảy ra liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu - sinh dục hoặc bất kỳ nhiễm trùng tiểu nào ở bệnh nhân nam. Carbapenem, ciprofloxacin, levofloxacin và trimethoprim-sulfamethoxazol là tất cả các lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân viêm bể thận và cUTI do ESBL-E dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và khả năng đạt được nồng độ cao trong nước tiểu của các thuốc này. Nếu bắt đầu sử dụng carbapenem và có bằng chứng nhạy cảm với ciprofloxacin, levofloxacin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol, thì việc chuyển đổi sang các thuốc này được ưu tiên hơn là hoàn thành liệu trình điều trị bằng carbapenem. Hạn chế sử dụng carbapenem trong những trường hợp này sẽ bảo tồn được hoạt tính của thuốc đối với các bệnh nhiễm trùng đề kháng kháng sinh trong tương lai.
Nitrofurantoin và fosfomycin uống không đạt được nồng độ thích hợp trong nhu mô thận và nên tránh dùng nếu nhiễm trùng đường tiết niệu trên.
Doxycyclin không được khuyến cáo để điều trị viêm thận bể thận ESBL-E hoặc cUTI do hạn chế bài tiết qua nước tiểu.
Câu hỏi 3: Loại kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E?
Khuyến cáo: Carbapenem được ưu tiên dùng để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E.
Cơ sở lý luận: Carbapenem được khuyến cáo là điều trị đầu tay đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, phần lớn dựa trên dữ liệu từ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm. Trong thử nghiệm này, tỷ lệ tử vong trong 15 ngày đã giảm đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết do E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL được điều trị bằng meropenem so với piperacillin-tazobactam. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng có thể so sánh được không có sẵn cho các trường hợp nhiễm trùng các vị trí khác trên cơ thể. Tuy nhiên, Ban hội thẩm khuyến nghị ngoại suy bằng chứng về nhiễm trùng huyết do ESBL-E cho các vị trí nhiễm trùng phổ biến khác, cụ thể là nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi.
Vai trò của liệu pháp xuống thang đường uống đối với nhiễm trùng do ESBL-E ngoài đường tiết niệu chưa được đánh giá chính thức. Tuy nhiên, liệu pháp xuống thang đường uống đã được chứng minh là một biện pháp điều trị hợp lý đối với nhiễm trùng huyết do các vi khuẩn bộ Enterobacterales gây ra, bao gồm cả những trường hợp do các chủng phân lập kháng kháng sinh, sau khi các mốc lâm sàng thích hợp đã được ghi nhận. Dựa trên sinh khả dụng và nồng độ được duy trì trong huyết thanh của fluoroquinolon và trimethoprim-sulfamethoxazol đường uống, những thuốc này là lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân nhiễm trùng do ESBL-E nếu (1) tính nhạy cảm với thuốc uống được chứng minh, (2) bệnh nhân không sốt và huyết động ổn định, (3) đã kiểm soát được nguồn lây nhiễm một cách thích hợp, và (4) không có vấn đề gì về khả năng hấp thụ của ruột.
Các bác sĩ lâm sàng nên tránh dùng liệu pháp xuống thang đường uống bằng nitrofurantoin, fosfomycin, doxycyclin, hoặc amoxicillin-clavulanat đối với nhiễm trùng huyết do ESBL-E. Nitrofurantoin và fosfomycin đạt được nồng độ trong huyết thanh kém. Amoxicillin-clavulanat và doxycyclin đạt nồng độ huyết thanh không đáng tin cậy và không được khuyến cáo cho các trường hợp nhiễm trùng huyết do ESBL-E.
Câu hỏi 4: Piperacillin-tazobactam có vai trò trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E khi tính nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam được chứng minh?
Khuyến cáo: Nên tránh dùng piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm trùng do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với piperacillin-tazobactam. Nếu piperacillin-tazobactam được bắt đầu như một liệu pháp theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang do một vi khuẩn sau đó được xác định là ESBL-E và có cải thiện lâm sàng thì không cần đổi thuốc hoặc mở rộng phổ kháng khuẩn.
Cơ sở lý luận: Piperacillin-tazobactam thể hiện hoạt tính in vitro chống lại một số ESBL-E. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng về nhiễm trùng huyết do ESBL-E cho thấy kết quả kém hơn khi dùng piperacillin-tazobactam so với carbapenem. Hiệu quả của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn có thể bị giảm do khả năng vi khuẩn tăng biểu hiện của enzym ESBL hoặc do sự hiện diện của nhiều β-lactamase. Ngoài ra, xét nghiệm MIC của piperacillin-tazobactam có thể không chính xác và / hoặc có độ lặp lại kém khi có mặt các enzym ESBL.
Câu hỏi 5: Cefepim có vai trò trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do ESBL-E khi tính nhạy cảm in vitro với cefepim được chứng minh ?
Khuyến cáo: Nên tránh dùng cefepim để điều trị nhiễm trùng do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với cefepim. Nếu cefepim được bắt đầu như một liệu pháp theo kinh nghiệm trong viêm bàng quang do một chủng vi khuẩn sau đó được xác định là ESBL-E và có cải thiện lâm sàng, thì không cần thay đổi hoặc mở rộng phổ kháng khuẩn.
Cơ sở lý luận: Các nghiên cứu quan sát và phân tích phân nhóm 8 bệnh nhân trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh cefepim và carbapenem để điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn cho thấy không có sự khác biệt về kết quả hoặc kết quả kém hơn với cefepim. Xét nghiệm cefepim MIC có thể không chính xác và / hoặc có độ lặp lại kém khi có mặt các enzym ESBL.
Bảng 1: Kháng sinh điều trị khuyến cáo trong trường hợp nghi ngờ hoặc chắc chắn nhiễm ESBL-E, giả định nhạy in vitro với các tác nhân trong bảng.
|
Vị trí nhiễm trùng |
Điều trị được ưu tiên |
Điều trị thay thế (lựa chọn hàng đầu không sẵn có hoặc không dung nạp) |
|
Viêm bàng quang |
Nitrofurantoin, trimethoprim- sulfamethoxazol |
Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid liều duy nhất, fosfomycin (chỉ trong trường hợp nhiễm E. coli). Ciprofloxacin, levofloxacin, ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin |
|
Viêm bể thận hoặc cUTI1 |
Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol |
|
|
Nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu |
Meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem
Liệu pháp xuống thang đường uống với ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol có thể được xem xét2. |
|
1cUTI: được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu xảy ra liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu - sinh dục hoặc bất kỳ nhiễm trùng tiểu nào ở bệnh nhân nam.
2Điều trị xuống thang đường uống có thể xem xét sau khi: (1) tính nhạy cảm với kháng sinh đường uống được chứng minh, (2) bệnh nhân không sốt và huyết động ổn định, (3) đã kiểm soát được nguồn lây nhiễm một cách thích hợp, và (4) không có vấn đề gì về khả năng hấp thụ của ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021 Apr 8;72(7):e169-e183. doi: 10.1093/cid/ciaa1478. PMID: 33106864.
Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus-RSV) là một virus RNA sợi đơn thuộc họ Pneumoviridae cùng với metapneumovirus ở người và có hai kiểu gen A và B, bề mặt có nhiều gai glycoprotein (G và F) nằm ngoài màng đó là đích nhận diện của kháng thể1.
Trong những năm gần đây, ngày càng nhiều phụ nữ trung niên tìm đến testosterone như một “liều thuốc hồi sinh”. Những chia sẻ lan truyền trên mạng xã hội cho thấy một làn sóng mới: phụ nữ dùng liều testosterone cao hơn mức sinh lý tự nhiên, thậm chí ngang với mức của nam giới, để cải thiện ham muốn, năng lượng và cảm giác sống mạnh mẽ.
FDA đang xem xét xóa bỏ phần lớn cảnh báo hộp đen trên các sản phẩm estrogen và estrogen – progestin, một động thái nằm trong chiến lược thúc đẩy sử dụng rộng rãi hơn liệu pháp thay thế hormon (HRT) cho phụ nữ sau mãn kinh.
Các thủ thuật phụ khoa như đặt dụng cụ tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung, soi cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, chụp tử cung – vòi trứng, hút lòng tử cung, khoét chóp tử cung bằng vòng điện,… thường được thực hiện trong điều trị ngoại trú. Việc kiểm soát đau hiệu quả là hết sức cần thiết trong quá trình thực hiện các thủ thuật này. Những thuốc được sử dụng để giảm đau bao gồm thuốc gây tê tại chỗ, thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAID - Nonsteroidal anti-inflamatory drug), thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ cũng có thể được xem xét trong một số trường hợp. Việc lựa chọn phương pháp giảm đau thay đổi tùy theo loại thủ thuật phụ khoa, đặc điểm của người bệnh cũng như điều kiện sẵn có của cơ sở y tế.
Kháng sinh chiếm gần 80% tổng số đơn thuốc được kê trong thời kỳ mang thai, và khoảng 20%–25% phụ nữ sẽ sử dụng kháng sinh trong thai kỳ. Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs), nhiễm trùng đường sinh dục, nhiễm trùng da - mô mềm và nhiễm trùng đường hô hấp. Việc sử dụng kháng sinh trong thai kỳ luôn cần được cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính phụ thuộc estrogen, ảnh hưởng khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung, gây đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu kéo dài và vô sinh, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.
Điều trị cần được cá thể hóa, tùy theo mức độ triệu chứng, vị trí tổn thương và nhu cầu sinh sản. Hướng dẫn hiện nay khuyến nghị kết hợp giữa điều trị nội khoa, ngoại khoa và hỗ trợ không dùng thuốc.
