Thông tin thuốc tháng 6/2025: Tổng quan điều trị Staphylococcus aureus

1.  Tổng quan

Staphylococcus aureus, một loại vi khuẩn gram dương, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng huyết trên toàn thế giới, với tỷ lệ tử vong từ 15% đến 30% và ước tính có 300.000 ca tử vong mỗi năm.

Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh

Các dữ liệu từ một số quốc gia cho thấy, tỷ lệ mắc S. aureus dao động từ 9,3 đến 65 trường hợp trong 100.000 ca bệnh/ năm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Catheters tĩnh mạch trung tâm	Sử dụng thuốc tiêm
Cấy ghép tim hoặc các thiết bị khác	Giới tính: Tỷ lệ mắc ở 2 giới (Nam/Nữ: 1,5)
Thẩm phân máu	Tuổi: Sơ sinh hoặc cao tuổi (≤ 1 tuổi hoặc ≥ 70 tuổi)
Có phẫu thuật gần đây	Bệnh lý: Tiểu đường, HIV
Điều kiện kinh tế - xã hội thấp	Sử dụng corticosteroid

Staphylococcus aureus tồn tại trong đường mũi, họng, da và cơ quan tiêu hóa. Tuy nhiên, nó sẽ trở thành tác nhân gây bệnh độc hại khi xâm nhập qua hàng rào da, niêm mạc hoặc các vị trí vô trùng như mạch máu. S. aureus có thể bám trên bề mặt của mô vật chủ hoặc các thiết bị cấy ghép. Nó có thể tạo ra một lớp màng sinh học gồm các polysaccharide, protein và DNA ngoại bào giúp bảo vệ vi khuẩn khỏi phát hiện bởi hệ thống miễn dịch của con người. Sau đó nó đi vào trạng thái chuyển hóa thấp, dẫn đến giảm khả năng nhạy cảm với kháng sinh. S. aureus có thể dẫn đến hình thành ổ áp xe, được tạo điều kiện thuận lợi bởi các yếu tố đông máu, coagulase và protein mang yếu tố vonWillebrand, thúc đẩy hình thành cục máu đông fibrin và một lớp vỏ giả, bảo vệ vi khuẩn khỏi sự tấn công của thực bào. Khi ổ áp xe vỡ, việc giải phóng vi khuẩn tụ cầu vàng này có thể dẫn đến hình thành ổ áp xe mới.

Biểu hiện lâm sàng

73% các trường hợp người bệnh mắc nhiễm trùng huyết do S. aureus có biểu hiện sốt, 42% trường hợp có ớn lạnh và 18% có thay đổi trạng thái tinh thần. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến là xương khớp (14,4%), các cấu trúc nội mạch (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết viêm tắc tĩnh mạch) (17,8%) và viêm phổi (5,9%). Chẳng hạn, đối với nhiễm trùng xương khớp, một vài trường hợp người bệnh có biểu hiện đau (đau lưng, đau khớp), ban đỏ và tràn dịch khớp. Biểu hiện ở da (VD: đốm Roth - xuất huyết võng mạc, chấm xuất huyết kết mạc, các nốt sần ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, các nốt Osler - các nốt sần mềm thường gặp nhất ở các đầu ngón tay và ngón chân) có ở khoảng 18% của bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, khoảng 33% bệnh nhân viêm nội tâm mạc do S. aureus.  

 

2. Kháng sinh điều trị nhiễm trùng do S. aureus

2.1. Lựa chọn kháng sinh:

Đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng do S. aureus (ví dụ, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng da và mô mềm có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc những trường hợp có báo cáo sơ bộ về cầu khuẩn gram dương trong nuôi cấy máu), việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên được thực hiện dựa vào tình hình vi sinh tại nơi điều trị và các yếu tố liên quan của người bệnh.

 

Sau khi có kết quả cấy vi sinh, xác định được độ nhạy cảm của S. aureus, cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.

Bảng. Định hướng lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

Thuốc	Liều khuyến cáo	Những cân nhắc	ADR thường gặp
Đối với S. aureus nhạy với methicillin (MSSA)
Cefazolin *	2g mỗi 8 giờ	Sử dụng 2g mỗi 6 giờ cho bệnh nặng; có thể được sử dụng trong các trường hợp dị ứng penicillin không nghiêm trọng.	Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa)
Flucloxacilin	2g mỗi 6 giờ	Sử  dụng  2  g  mỗi  4  giờ  cho  bệnh  nhân  bệnh  nặng  và  cho viêm  nội  tâm  mạc  nhiễm  trùng	Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa), phản ứng tại vị trí tiêm, tổn thương thận cấp, dị ứng
Cloxacilin	2g mỗi 4 giờ
Nafcilin
Oxacilin *
Benzylpenicillin *	2,4g (4.000.000IU mỗi 4 giờ)	Chỉ dành cho trường hợp S. aureus được xác định kiểu hình nhạy với penicillin bằng thử nghiệm khuếch tán đĩa	Dị ứng
Đối với S. aureus kháng methicillin (MRSA)
Vancomycin *	Liều nạp 20-35 mg/kg (tối đa, 3g), sau đó 15-20mg/kg (tối đa, 2g) mỗi 12 giờ	Hiệu chỉnh liều theo AUC, mục tiêu 400-600. Khi hiệu chỉnh liều theo nồng độ đáy, nồng độ đáy 15-20 mg/L có hiệu quả nhưng liên quan đến việc tăng độc tính thận	Hội chứng người đỏ, tổn thương thận cấp, độc tính tai
Daptomycin	6-10mg/kg một lần mỗi ngày	Liều 6 mg/kg 1 lần/ ngày; một số trường hợp liều cao hơn từ 8 đến 10 mg/kg 1 lần/ ngày. Không sử dụng cho viêm phổi do MRSA.	Tăng creatinin kinase, bạch cầu ái toan
Ceftobiprole	500mg mỗi 6 giờ x 8 ngày, sau đó 500mg mỗi 8 giờ		Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa)

Ghi chú: * Những thuốc hiện có tại Bệnh viện Từ Dũ

Đối với bệnh nhân bị nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin kèm dị ứng nặng với penicillin (ví dụ, phản vệ, phản ứng nghiêm trọng trên da - Stevens Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc), vancomycin và daptomycin có thể được sử dụng.

2.2. Thời gian sử dụng:

Nhiễm trùng huyết do MSSA và MRSA ít biến chứng, nguy cơ thấp thường được điều trị kháng sinh trong 2 tuần. Bệnh nhân có nguy cơ cao, nhiễm trùng huyết do MSSA và MRSA phức tạp cần được điều trị trong 4 tuần đến 6 tuần hoặc lâu hơn.

2.3. Liệu pháp phối hợp kháng sinh trong điều trị MSSA và MRSA:

Các thử nghiệm cho thấy không có vai trò của việc bổ sung một kháng sinh khác vào liệu pháp điều trị tiêu chuẩn để điều trị nhiễm trùng huyết do tụ cầu như: rifampin (1 thử nghiệm), fosfomycin (3 thử nghiệm) hoặc daptomycin phối hợp với ß-lactam (1 thử nghiệm – trên MSSA), ß-lactam phối hợp với daptomycin/ vancomycin (3 thử nghiệm – trên MRSA). Sử dụng liệu pháp kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm trùng huyết do S.aureus cũng liên quan đến các tác dụng phụ, chẳng hạn như tăng tổn thương thận khi bổ sung gentamicin. Sự kết hợp thường quy của ß-lactam/ vancomycin với aminoglycosid là không cần thiết. 

Tài liệu tham khảo

Tong SYC, Fowler VG, Skalla L, Holland TL. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA. Published online April 07, 2025. doi:10.1001/jama.2025.4288