Thông tin thuốc tháng 9/2023: Cập nhật hướng dẫn của idsa trong điều trị nhiễm Enterobacterales tiết men Beta-lactamase phổ rộng (Esbl-e) (phiên bản 3.0)
DS. Nguyễn Xuân Trang
K. Dược
Khi đã định danh được tác nhân gây bệnh và có kết quả kháng sinh đồ, giữa các kháng sinh có hiệu quả ngang nhau thì cần đánh giá trên các tiêu chí về độ an toàn, chi phí, sự thuận tiện và tính sẵn có của thuốc tại cơ sở y tế để có thể lựa chọn sử dụng kháng sinh phù hợp.
Việc điều trị theo kinh nghiệm nên dựa trên tác nhân gây bệnh nghi ngờ nhất, mức độ nặng của bệnh, nguồn lây nhiễm nghi ngờ và tất cả đặc điểm khác liên quan đến người bệnh (ví dụ: dị ứng penicillin nghiêm trọng, bệnh thận mạn). Khi xác định phương pháp điều trị theo kinh nghiệm cho một người bệnh cụ thể, cũng cần xem xét đến các yếu tố như: (1) các vi khuẩn đã được xác định trên người bệnh trước đó và dữ liệu về độ nhạy của các kháng sinh liên quan trong sáu tháng qua, (2) lịch sử sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước và (3) dữ liệu về độ nhạy của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh nhất tại nơi lây nhiễm. Việc điều trị theo kinh nghiệm cần được điều chỉnh khi có kết quả định danh và kết quả kháng sinh đồ của tác nhân gây bệnh.
Về thời gian điều trị và chuyển đổi kháng sinh sang đường uống:
Không có các khuyến nghị về thời gian điều trị, nhưng cần lưu ý rằng thời gian điều trị không khác biệt đối với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các tác nhân kháng thuốc so với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các tác nhân nhạy cảm hơn. Kết quả kháng sinh đồ có thể gợi ý rằng việc sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu không hiệu quả. Điều này có thể ảnh hưởng đến thời gian điều trị. Ví dụ, ở những bệnh nhiễm trùng nhẹ như viêm bàng quang. Nếu một loại kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu có kết quả cấy không có hoạt tính chống lại tác nhân gây bệnh, nhưng vẫn có sự cải thiện lâm sàng, thì nhìn chung không cần thiết phải cấy lại nước tiểu, thay đổi phác đồ kháng sinh đang sử dụng hoặc kéo dài liệu trình điều trị theo kế hoạch. Tuy nhiên, đối với các mức độ nhiễm trùng khác, nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy kháng sinh đang sử dụng theo kinh nghiệm không có tác dụng, thì nên chuyển đổi kháng sinh phù hợp và hoàn thành đủ liệu trình với kháng sinh mới (kể từ ngày bắt đầu chuyển đổi). Ngoài ra, cần cân nhắc các yếu tố quan trọng khác liên quan đến người bệnh như tình trạng miễn dịch, khả năng kiểm soát nguồn bệnh và tình trạng đáp ứng chung với phương pháp điều trị để xác định thời gian điều trị.
Cuối cùng, bất cứ khi nào có thể, nên xem xét điều trị bằng đường uống, đặc biệt nếu đáp ứng các tiêu chí sau: (1) kháng sinh đường uống có tác dụng trên tác nhân gây bệnh, (2) người bệnh ổn định về mặt huyết động, (3) có các biện pháp kiểm soát nguồn bệnh phù hợp, và (4) không có tình trạng ảnh hưởng sự hấp thu tại ruột.
Khuyến cáo điều trị đối với các chủng vi khuẩn Enterobacterales tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL-E)
- Nitrofurantoin và Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) là những lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E. Ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem là những lựa chọn thay thế. Mặc dù hiệu quả, nhưng việc sử dụng các lựa chọn thay thế này không được khuyến khích khi Nitrofurantoin hoặc TMP-SMX vẫn cho hiệu quả. Liều duy nhất Aminoglycoside và Fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli) cũng là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E.
- TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin là những lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm bể thận và các nhiễm trùng đường tiểu có biến chứng (cUTI) do ESBL-E. Ertapenem, Meropenem và Imipenem-cilastatin là những lựa chọn được ưu tiên khi có tình trạng kháng thuốc hoặc xảy ra độc tính khi sử dụng TMP-SMX hoặc Fluoroquinolones. Aminoglycoside cho một đợt điều trị đầy đủ là một lựa chọn thay thế để điều trị viêm bể thận hoặc cUTI do ESBL-E.
- Đối với các nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, Meropenem, Imipenem-cilastatin, hoặc Ertapenem vẫn được khuyến cáo là các lựa chọn đầu tay. Đối với bệnh ở mức độ nặng và/hoặc có giảm albumin máu, Meropenem hoặc Imipenem-cilastatin là những carbapenem ưu tiên. Do Ertapenem, khác với Meropenem và Imipenem, có sự gắn kết cao với protein dẫn đến thời gian bán hủy trong huyết thanh tương đối kéo dài. Ở những người bệnh nhân có giảm albumin máu và mức độ bệnh nặng, phần Ertapenem tự do tăng lên dẫn đến giảm đáng kể thời gian bán hủy trong huyết thanh. Một nghiên cứu quan sát trên 279 bệnh nhân nhiễm Enterobacterales có giảm albumin máu (được định nghĩa là albumin huyết thanh <2,5 g/dL) có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn khoảng năm lần đối với nhóm bệnh nhân dùng Ertapenem so với nhóm dùng Meropenem hoặc Imipenem- cilastatin. Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng với đủ tiêu chí để chuyển kháng sinh đường uống, nên cân nhắc chuyển sang dùng TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin đường uống nếu kết quả kháng sinh đồ có nhạy. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát ủng hộ việc sử dụng liệu pháp chuyển đổi kháng sinh đường uống khi đạt được các đáp ứng lâm sàng thích hợp đối với nhiễm trùng máu do Enterobacterales, bao gồm cả những trường hợp do các tác nhân kháng thuốc gây bệnh. Tránh chuyển sang Nitrofurantoin, Fosfomycin, Amoxicillin-clavulanate, Doxycycline hoặc Omadacycline đường uống đối với nhiễm trùng máu gây ra bởi ESBL-E, do thuốc đạt nồng độ thấp/ không đáng tin trong huyết thanh.
Bảng. Liều dùng của kháng sinh trong điều trị ESBL-E ở người trưởng thành với chức năng gan, thận bình thường
Thuốc |
Liều dùng |
Amikacin |
Viêm bàng quang không biến chứng: 15 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 15 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu) |
Ciprofloxacin |
Viêm bàng quang: 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống mỗi 12 giờ Nhiễm trùng khác: 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc 750 mg uống mỗi 12 giờ |
Ertapenem |
1 g IV mỗi 24 giờ, truyền 30 phút |
Fosfomycin |
Viêm bàng quang không biến chứng: 3 g uống liều duy nhất |
Gentamicin |
Viêm bàng quang không biến chứng: 5 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu) |
Imipenem- cilastatin |
Viêm bàng quang không biến chứng: 500 mg (tính theo Imipenem) IV mỗi 6 giờ, truyền 30 phút Nhiễm trùng khác: 500 mg (tính theo Imipenem) IV mỗi 6 giờ, truyền kéo dài 3 giờ (nếu có thể và thuốc có độ ổn định phù hợp sau hoàn nguyên. Nếu gặp khó khăn, có thể giữ tốc độ truyền 30 phút) |
Levofloxacin |
750 mg IV/ uống mỗi 24 giờ |
Meropenem |
Viêm bàng quang không biến chứng: 1 g IV mỗi 8 giờ, truyền 30 phút Nhiễm trùng khác: 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền kéo dài 3 giờ (nếu có thể và thuốc có độ ổn định phù hợp sau hoàn nguyên. Nếu sử dụng 2 lọ 1 g thì sẽ truyền 90 phút/ lọ) |
Nitrofurantoin |
Dạng macrocrystal/ monohydrate: 100 mg uống mỗi 12 giờ Hỗn dịch uống: 50 mg uống mỗi 6 giờ |
Tobramycin |
Viêm bàng quang: 5 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu) |
TMP-SMX |
Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo Trimethoprim) IV/uống mỗi 12 giờ Nhiễm trùng khác: 8-12 mg/kg/ ngày (tính theo Trimethoprim) IV/uống chia mỗi 8-12 giờ (Liều tối đa 960 mg Trimethoprim/ ngày) Theo dõi độc tính của thuốc, đặc biệt khi sử dụng liều cao (buồn nôn/ nôn, tăng kali máu, suy thận…) |
Tài liệu tham khảo
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/
Acetaminophen (paracetamol) đã được sử dụng để hạ sốt và giảm đau từ nhẹ đến trung bình. Thuốc có sẵn ở dạng đơn chất hoặc kết hợp với các thuốc khác để điều trị các triệu chứng cảm lạnh, cúm, đau đầu và viêm xương khớp. Tên thương mại phổ biến là Tylenol. Theo Tạp chí Wall Street Journal đưa tin, Bộ trưởng Y tế Hoa Kỳ dự định thông tin về mối liên quan giữa chứng tự kỷ và việc phơi nhiễm với thuốc giảm đau và hạ sốt Tylenol trước khi sinh, như sau:
Tiêm chủng cho mẹ giúp bảo vệ cả mẹ và thai nhi khỏi một số bệnh nhiễm trùng. Lý tưởng nhất là tiêm chủng trước khi thụ thai, nhưng trong một số trường hợp, việc tiêm chủng trong thai kỳ cũng được chỉ định.
Nhiều bằng chứng cho thấy rằng, việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân tiên lượng nặng bị suy thận cấp (STC) thường không đạt được mục tiêu dược lực học và tỉ lệ tử vong cao liên quan đến nhiễm trùng. Do đó, bài viết này đánh giá những thay đổi thông số về dược động học và dược lực học trên bệnh nhân nặng có STC và đề xuất những giải pháp để có thể tối ưu liều dùng kháng sinh trên những bệnh nhân này.
Trong bản dự thảo cuối cùng, Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE) cho biết relugolix-estradiol-norethisterone là một lựa chọn để điều trị các triệu chứng lạc nội mạc tử cung ở những người phụ nữ trưởng thành đang trong độ tuổi sinh sản, nhưng không đáp ứng với phương pháp điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trước đó.
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), có khoảng 10% bệnh nhân tại Mỹ được báo cáo bị dị ứng penicillin. Tuy nhiên, dưới 1% bị dị ứng qua trung gian IgE (loại 1) và các nhà nghiên cứu lưu ý rằng, khoảng 80% bệnh nhân này sẽ mất độ nhạy cảm sau 10 năm. Hơn nữa, CDC khuyến nghị cần xác định những bệnh nhân không thực sự dị ứng penicillin để giảm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Phản ứng chéo giữa penicillin và cephalosporinlà rất hiếm, nhưng nhiều bác sĩ tránh kê đơn cephalosporin cho bệnh nhân bị dị ứng penicillin, dẫn đến tăng cường sử dụng các loại kháng sinh khác như là quinolon, macrolid, clindamycin, carbapenem và vancomycin, thường gặp nhiều tác dụng phụ hơn, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và góp phần vào tình trạng đề kháng kháng sinh
Độc tính trên thận do thuốc là nguyên nhân phổ biến gây ra tổn thương thận cấp tính (AKI) và kháng sinh (KS) là một trong những nhóm thuốc lớn nhất liên quan đến AKI. Cơ chế gây độc tính trên thận do KS bao gồm tổn thương cầu thận, tổn thương hoặc rối loạn chức năng ống thận, tắc nghẽn ống lượn xa do trụ niệu và viêm thận kẽ cấp tính (AIN) do phản ứng quá mẫn loại IV (loại chậm). Các biểu hiện lâm sàng của độc tính trên thận do KS bao gồm hoại tử ống thận cấp (ATN), AIN và hội chứng Fanconi.