Thông tin thuốc tháng 9/2024: khi nào nên ngừng kháng sinh ở bệnh nhân nặng

2. Ba phương pháp tiếp cận xác định thời điểm dừng sử dụng kháng sinh

2.1  Thời gian điều trị

v Nhiễm khuẩn huyết

 

 

 

 

v Viêm phổi

 

 

 

 

v Nhiễm khuẩn ổ bụng

 

2.2  Tiêu chuẩn lâm sàng

Các dấu hiệu cảnh báo chúng ta về sự hiện diện của nhiễm trùng thường biểu hiện dưới dạng đau, thay đổi nhiệt độ cơ thể, rối loạn chức năng cơ quan và các dấu hiệu khu trú như ho hoặc sưng tại chỗ. Nhiễm trùng đặc trưng bởi phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với mầm bệnh xâm nhập hoặc khi chúng phát triển quá mức và các triệu chứng này phát sinh do hậu quả của quá trình hoạt hóa miễn dịch hoặc do tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc tổn thương do độc tố.

Kháng sinh thường tiêu diệt các tác nhân gây bệnh ngay sau khi bắt đầu, đặc biệt là khi thuốc dễ dàng tiếp cận vị trí nhiễm trùng. Ở những người bị viêm phổi, 94% tác nhân gây bệnh bị tiêu diệt trong vòng 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Do đó, rất có thể thời gian dùng kháng sinh vượt quá thời gian này thường là không cần thiết. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi thường kéo dài lâu hơn sau thời điểm tiêu diệt vi khuẩn, với sự cải thiện các thông số lâm sàng như nhiệt độ và oxy hóa thường thấy trong vòng 6 ngày. Singh và cộng sự đã sử dụng Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) để hướng dẫn các liệu trình kháng sinh rút ngắn ở những bệnh nhân có cải thiện lâm sàng. Phương pháp này dẫn đến việc giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh (3 ngày so với 9,8 ngày) ở nhóm can thiệp, không thay đổi tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện tại ICU, mặc dù phương pháp này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có CPIS ≤ 6 (tức là khả năng mắc viêm phổi bệnh viện thấp).

Trong các trường hợp nhiễm trùng trong ổ bụng, việc giải quyết cơn sốt và bình thường hóa số lượng tế bào bạch cầu tại thời điểm ngừng kháng sinh có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng tái phát rất thấp. Trong nghiên cứu lớn vào năm 2006 của Hedrick và cộng sự, các bác sĩ lâm sàng có xu hướng điều trị với liệu trình ngắn hơn và sử dụng ít thuốc kháng sinh hơn, thay vì chỉ dựa trên việc giải quyết tình trạng sốt hoặc tăng bạch cầu, mà không gây bất lợi cho bệnh nhân. Hơn nữa, trong thử nghiệm STOP-IT, việc sử dụng thuốc kháng khuẩn trong thời gian ngắn (4 ngày) không kém hơn so với liệu trình sử dụng theo các đặc điểm lâm sàng (trung bình 8 ngày).

Một trong những vấn đề với các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng là chúng vẫn tồn tại sau khi tác nhân gây bệnh đã bị loại bỏ. Việc hiểu được lý do tại sao quá trình diệt trừ vi khuẩn và quá trình phục hồi lâm sàng không liên quan có thể rất quan trọng để hiểu và điều trị suy cơ quan trong nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, hiện tại, nó vẫn là rào cản đối với việc sử dụng các đặc điểm lâm sàng để hướng dẫn thời gian điều trị bằng thuốc kháng khuẩn.

Sự thiếu hụt tương đối về bằng chứng và các thử nghiệm ngẫu nhiên trong lĩnh vực này được phản ánh trong các hướng dẫn lâm sàng. Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về hướng dẫn điều trị VAP và HAP năm 2016, các tác giả khuyến cáo, mặc dù với độ chắc chắn thấp, không nên chỉ dựa vào các tiêu chí lâm sàng để ngừng kháng sinh mà khuyến cáo nên bổ sung procalcitonin (PCT). Hướng dẫn chung của Châu Âu/Mỹ Latinh về CAP nặng cũng khuyên nên sử dụng PCT để rút ngắn thời gian điều trị bằng kháng sinh, nhưng lưu ý rằng các đặc điểm lâm sàng rất quan trọng và có thể cho phép ngừng kháng sinh sớm hơn (từ 5 đến 7 ngày).

Tuy nhiên, việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng có thể có sự khác nhau giữa các bác sĩ. Do đó, việc sử dụng các đặc điểm này làm thước đo duy nhất hoặc chủ yếu để hạn chế thuốc kháng khuẩn là không tối ưu và có khả năng dẫn đến các đợt điều trị kéo dài quá mức.

2.3  Dấu ấn sinh học

Những năm gần đây, số lượng các dấu ấn sinh học mới và tần suất sử dụng chúng trong bối cảnh ICU đã tăng lên đáng kể. Các dấu ấn sinh học được nghiên cứu nhiều nhất trong nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết là protein C phản ứng (CRP) và procalcitonin (PCT).

Hình Hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng sinh dựa trên dấu ấn sinh học.

Việc bắt đầu dùng kháng sinh ở những bệnh nhân nguy kịch có nghi ngờ nhiễm trùng huyết nên được thực hiện bất kể mức độ dấu ấn sinh học nào, nhưng nên được đánh giá mỗi ngày. Tuy nhiên, ngưỡng CRP và PCT chỉ nên được sử dụng làm chỉ dẫn và định hướng. Những khuyến nghị này không áp dụng cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cũng như những bệnh nhân bị nhiễm trùng cần điều trị bằng kháng sinh lâu dài, như viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương.

Tài liệu tham khảo

Nielsen, N.D.; Dean, J.T., III; Shald, E.A.; Conway Morris, A.; Povoa, P.; Schouten, J.; Parchim, N. When to Stop Antibiotics in the Critically Ill? Antibiotics 2024, 13, 272.