Tối ưu hóa liều dùng của kháng sinh trong suy thận cấp

Lược dịch

Nhiều bằng chứng cho thấy rằng, việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân tiên lượng nặng bị suy thận cấp (STC) thường không đạt được mục tiêu dược lực học và tỉ lệ tử vong cao liên quan đến nhiễm trùng. Do đó, bài viết này đánh giá những thay đổi thông số về dược động học và dược lực học trên bệnh nhân nặng có STC và đề xuất những giải pháp để có thể tối ưu liều dùng kháng sinh trên những bệnh nhân này.

Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân nặng, đặc biệt là những người bị STC. Các ảnh hưởng liên quan đến hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, cụ thể như sau:

- Hấp thu: Khoảng 60% bệnh nhân nặng có rối loạn nhu động đường tiêu hóa ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc đường uống. Do nhiều yếu tố như: liệt ruột sau mổ, dùng giảm đau opioid, thở máy, chấn thương, tổn thương đầu và nhiễm trùng huyết.

-  Phân bố: Trong nhiễm trùng huyết, tăng tính thấm mao mạch và tích dịch ngoại bào làm tăng thể tích phân bố (Vd), đặc biệt là với các thuốc thân nước: aminoglycosid, beta-lactam, glycopeptide (vancomycin, daptomycin). Tăng Vd dẫn đến giảm nồng độ thuốc trong huyết thanh, do đó cần liều nạp cao hơn để đạt hiệu quả. Tăng Vd còn do truyền dịch, dinh dưỡng đường tĩnh mạch, truyền máu và truyền thuốc – là những xử trí phổ biến ở ICU. Ngoài ra, hạ albumin máu được báo cáo từ 40 – 50% ở bệnh nhân nặng, điều này làm tăng Vd thuốc tự do có hoạt tính dược lý và tăng thanh thải thuốc.

- Chuyển hóa: Chuyển hóa ở gan phụ thuộc phần lớn vào lưu lượng máu đến, hoạt động của enzym chuyển hóa và mức độ gắn kết protein. Giảm lưu lượng máu đến gan (do nhiễm trùng huyết và sử dụng vận mạch) và giảm hoạt tính enzym CYP450, dẫn đến một số thuốc có thể tích tụ kéo dài làm tăng hiệu lực và độc tính của thuốc. Tuy nhiên, đối với những thuốc tiền dược cần sự hoạt hóa ở gan để có hiệu lực, suy thận cấp có thể làm chậm tác dụng của các thuốc này.

- Thải trừ: STC làm giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ống thận dẫn đến tích tụ kháng sinh bài tiết qua thận, tăng nguy cơ độc tính. Tuy nhiên, một số đường thải trừ khác (gan, mật, ruột) có thể bù trừ một phần. Đối với trường hợp suy thận cấp và đang lọc máu, kháng sinh có thể bị loại bỏ qua quá trình lọc máu, đặc biệt là các thuốc có trọng lượng phân tử thấp, tỉ lệ gắn kết với protein thấp và Vd nhỏ.

Một số chiến lược để tối ưu hóa liều dùng kháng sinh ở bệnh nhân nặng:

- Truyền thuốc kéo dài hoặc liên tục để duy trì nồng độ thuốc ổn định. Điều này áp dụng cho các kháng sinh phụ thuộc thời gian có nồng độ thuốc cao hơn MIC của vi khuẩn (beta-lactam và carbapenem).

- Sử dụng liều nạp, đặc biệt là khi Vd tăng cao (phù, giảm albumin). Liều nạp giúp đạt nồng độ hiệu quả sớm và cần thiết nếu truyền liên tục.

- Liều bổ sung sau lọc máu, phù hợp với bệnh nhân lọc máu cách quãng vì thuốc sẽ được loại bỏ một/hoàn toàn trong quá trình lọc. Điều chỉnh liều có thể cần dựa vào việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM).

- Thay đổi thời điểm dùng thuốc, sử dụng liều cao trước lọc máu đối với aminoglycosid giúp đạt nồng độ đỉnh cao hơn, diệt khuẩn tốt hơn. Lọc máu sau đó sẽ giúp hạ nhanh nồng độ thuốc, giảm độc tính.

- Điều chỉnh liều theo cân nặng thực tế vì Vd thay đổi theo thể tích dịch, khối cơ, dinh dưỡng.

Việc lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào mô nghi ngờ là ổ nhiễm cực kỳ quan trọng, nhưng trên thực tế, điều này thường bị bỏ qua. Một số nguyên nhân có thể kể đến như:

- Trong lâm sàng, nồng độ kháng sinh trong máu được theo dõi thường xuyên để đánh giá hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, điều này chỉ phản ánh nồng độ trong máu, còn vị trí nhiễm trùng thực sự lại nằm ở mô kẽ, mô sâu, nơi mà nồng độ thuốc có thể khác biệt đáng kể.

- Ở bệnh nhân nặng, nhiều yếu tố có thể làm giảm phân bố thuốc vào mô:

• Rối loạn tưới máu ngoại vi
• Giảm áp lực mao mạch tại mô đích
• Rối loạn hoạt động của các chất vận chuyển thuốc xuyên màng (transporters)
• Tổn thương nội mô do nhiễm trùng huyết

Trong khi chúng ta không có khả năng đo nồng độ thuốc tại mô nhiễm một cách thường quy, nên cần tăng liều kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân nặng có STC để đảm bảo thuốc đến được nơi cần thiết với nồng độ đủ cao. Điều này đặc biệt quan trọng trong giai đoạn đầu của điều trị khi tải lượng vi khuẩn cao và mô tổn thương nặng.

Việc xác định liều kháng sinh “đủ” ở bệnh nhân nặng có STC là một quá trình cân bằng tinh tế giữa hiệu quả và độc tính. Liều cao có thể cứu sống người bệnh nếu đạt được dược lực học mong muốn. Nhưng cũng có thể gây hại, đặc biệt nếu không có TDM và hiệu chỉnh kịp thời. Do đó, cần xác định đúng kháng sinh sớm, dùng liều cao ngay từ đầu (liều nạp, truyền kéo dài) và theo dõi sát để hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng và độc tính thuốc.

Tài liệu tham khảo:

Lewis SJ, Mueller BA. Antibiotic Dosing in Patients With Acute Kidney Injury: "Enough But Not Too Much". J Intensive Care Med. 2016 Mar;31(3):164-76. doi: 10.1177/0885066614555490.