Vắc xin Covid-19 trong chăm sóc sản – phụ khoa

ThS. DS. Hoàng Tôn Hà Vy – Khoa Dược (lược dịch)

TÓM LƯỢC CÁC KHUYẾN CÁO VÀ THÔNG TIN CHÍNH

-         Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo tiêm vắc xin COVID-19 cho tất cả đối tượng đủ điều kiện, bao gồm cả phụ nữ có thai (PNCT) và cho con bú (PNCCB).

-         Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cấp Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp (EUA) cho các loại vắc xin sau:

• Vắc xin mRNA Pfizer-BioNtech (BNT162b2): sử dụng cho đối tượng từ 12 tuổi trở lên với chế độ 2 liều cách nhau 3 tuần (21 ngày).
• Vắc xin Moderna mRNA-1273: sử dụng cho đối tượng từ 18 tuổi trở lên với chế độ 2 liều cách nhau 1 tháng (28 ngày).
• Vắc xin Janssen Biotech, Inc. (Johnson & Johnson) Ad26.COV2.S: sử dụng cho đối tượng từ 18 tuổi trở lên với chế độ 1 liều duy nhất.

-         Tương tự như phụ nữ không mang thai, việc tiêm vắc xin COVID-19 cho PNCT có thể được tiến hành ở bất kỳ cơ sở nào được cấp phép, bao gồm các cơ sở lâm sàng và các địa điểm tiêm chủng cộng đồng phi lâm sàng như trường học, trung tâm cộng đồng và các địa điểm tiêm chủng hàng loạt khác.

-         Không bắt buộc thử thai trước khi tiêm.

-         Các tuyên bố về mối liên hệ giữa vắc xin COVID-19 và nguy cơ vô sinh là không có căn cứ và không có bằng chứng khoa học ủng hộ. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo tiêm vắc xin COVID-19 cho tất cả đối tượng dự định mang thai có đủ điều kiện.

-         Đối với những người từ chối tiêm vắc xin, nội dung thảo luận nên được ghi nhận vào hồ sơ y tế. Trong những lần khám sau, bác sĩ nên thảo luận về những quan ngại của bệnh nhân và đề xuất lại việc tiêm vắc xin. Nhà lâm sàng cần nhấn mạnh tầm quan trọng của các biện pháp phòng ngừa khác như rửa tay, giữ khoảng cách và mang khẩu trang.

-         Cần tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng phụ có thể xảy ra của vắc xin, bao gồm phản ứng bình thường của cơ thể đối với vắc xin trong việc tạo ra kháng thể chống lại bệnh COVID-19.

-         Phụ nữ dưới 50 tuổi, bao gồm cả PNCT, có thể tiêm bất kỳ loại vắc xin COVID-19 nào được FDA cấp phép. Tuy nhiên, họ nên được biết về nguy cơ hiếm gặp của chứng huyết khối kèm giảm tiểu cầu sau khi tiêm vắc xin Janssen. Bệnh nhân lựa chọn không sử dụng vắc xin Janssen COVID-19 nên được khuyến khích tiêm loại vắc xin COVID-19 khác đã được cấp phép EUA.

-         Bác sĩ sản phụ khoa được khuyến khích đánh giá và ghi nhận lại tình trạng tiêm vắc xin COVID-19 của bệnh nhân.

-         Vắc xin COVID-19 có thể được tiêm đồng thời với các vắc xin khác, trong vòng 14 ngày kể từ khi tiêm vắc xin khác, bao gồm cả vắc xin thường được tiêm trong thai kỳ như vắc xin Cúm và vắc xin Bạch hầu - Uốn ván - Ho gà.

1. 1.      THÔNG TIN VỀ CÁC VẮC XIN COVID-19

Đến thời điểm này, FDA đã phê duyệt 3 loại vắc xin để phòng ngừa COVID-19, bao gồm: Vắc xin mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNtech & Moderna) và Vắc xin Adenovirus-vector

(Janssen Biotech Inc.)

1. 2.      HIỆU QUẢ CỦA CÁC VẮC XIN COVID-19

-         Vắc xin mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNtech & Moderna):

 Dựa trên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng, vắc xin Pfizer-BioNtech COVID-19 có hiệu quả 95% trong việc ngăn ngừa mắc COVID-19 ở những người tiêm đủ hai liều và không có bằng chứng mắc bệnh trước đó (CDC).

Dựa trên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng, vắc xin Moderna có hiệu quả 94,1% trong việc ngăn ngừa COVID-19 đã được xác nhận ở những người tiêm đủ hai liều và không có bằng chứng mắc bệnh trước đó (CDC).

Một nghiên cứu thuần tập tiền cứu từ hai trung tâm học thuật cho thấy, PNCT và PNCCB được tiêm chủng đã tạo ra các phản ứng miễn dịch tương tự với nhóm chứng không mang thai và có lượng kháng thể cao hơn các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 trong thai kỳ được theo dõi. Ngoài ra, các kháng thể do vắc xin tạo ra đã hiện diện trong máu cuống rốn và sữa mẹ sau khi tiêm chủng cho người mẹ (Grey 2021, Prabhu 2021).

Mỗi vắc xin trên đều có vẻ cho hiệu quả cao trong các thử nghiệm lâm sàng trên các đối tượng đa dạng về tuổi tác, giới tính, chủng tộc, sắc tộc và bệnh nền.

-         Vắc xin Adenovirus-vector (Janssen Biotech Inc.):

Dựa trên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng tại Hoa Kỳ, vắc xin Janssen COVID-19 đã được chứng minh là có hiệu quả 66,9% trong việc ngăn ngừa bệnh COVID-19 trung bình/nặng và 76,7% hiệu quả trong việc ngăn ngừa COVID-19 nặng/ nguy kịch sau một liều duy nhất. Vắc xin này cũng cho thấy hiệu quả 93,1% trong việc ngăn ngừa nhập viện 14 ngày sau khi tiêm (Janssen 2021).

1. 3.      TÍNH AN TOÀN CỦA CÁC VẮC XIN COVID-19

Các tác dụng phụ:

Đa số các đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi tiêm vắc xin Pfizer-BioNtech hoặc Moderna đều có tác dụng phụ tương tự như bệnh cúm (Bảng 1).  Hầu hết các triệu chứng này đều hết sau 3 ngày. Tác dụng phụ sau khi tiêm vắc xin Adenovirus-vector (Janssen Biotech Inc) thường nhẹ và thoáng qua, đối tượng hồi phục sau 1-2 ngày.

Phản ứng dị ứng, bao gồm sốc phản vệ

Nếu PNCT bị nghi ngờ sốc phản vệ sau khi tiêm vắc xin COVID-19, nên được xử trí giống như phụ nữ không mang thai (như đánh giá nhanh đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và hoạt động tâm thần; gọi cấp cứu; đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và dùng epinephrine) (CDC). Tương tự như phụ nữ không mang thai, sốc phản vệ có thể tái phát sau khi bệnh nhân bắt đầu hồi phục và nên được theo dõi tại cơ sở y tế trong ít nhất vài giờ, thậm chí sau khi giải quyết hoàn toàn các triệu chứng và dấu hiệu. 

Huyết khối đi kèm hội chứng giảm tiểu cầu (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS):

Cân nhắc đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và PNCT

Hầu hết các trường hợp huyết khối đi kèm hội chứng giảm tiểu cầu được báo cáo cho Hệ thống báo cáo tác dụng phụ của vắc xin (Vaccine Adverse Event Reporting System – VAERS) sau khi tiêm vắc xin Janssen COVID-19 cho đến nay đều xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Không ai trong số họ đang mang thai. Mặc dù TTS là một tình trạng nghiêm trọng về mặt lâm sàng, nhưng phải nhấn mạnh sự hiếm gặp của hội chứng này, chỉ xảy ra với khoảng 8,9 trong số mỗi một triệu liều vắc xin Janssen COVID-19 được tiêm cho phụ nữ từ 18-49 tuổi (Shimabukuro, 2021).

Bệnh nhân lựa chọn không sử dụng vắc xin Janssen COVID-19 nên được khuyến khích tiêm loại vắc xin COVID-19 khác đã được cấp phép EUA.

Mặc dù nguy cơ huyết khối nói chung tăng lên trong giai đoạn mang thai và hậu sản với một số biện pháp tránh thai nội tiết, các chuyên gia tin rằng những yếu tố này không làm cho đối tượng dễ mắc TTS hơn sau khi tiêm vắc xin Janssen COVID-19. Không có khuyến cáo ngưng hoặc thay đổi các biện pháp tránh thai nội tiết ở những phụ nữ đã được tiêm hoặc dự định tiêm vắc xin Janssen COVID-19. Ngoài ra, những người thường lệ dùng aspirin hoặc thuốc chống đông máu, kể cả trong thời kỳ mang thai, không cần phải ngừng hoặc thay đổi liều lượng của những loại thuốc này trước khi tiêm vắc xin Janssen COVID-19 (CDC).

Chẩn đoán và điều trị

Bệnh nhân tiêm vắc xin Janssen COVID-19 nên được thông báo về các triệu chứng của TTS, bao gồm đau đầu nghiêm trọng, thay đổi tầm nhìn, đau dụng, buồn nôn và ói, đau lưng, thở ngắn, đau chân, phù, dễ bầm tím, xuất huyết. Bệnh nhân có các dấu hiệu trên cần được tư vấn tìm kiếm đánh giá y tế ngay lập tức. Các triệu chứng thường xuất hiện 6-14 ngày sau tiêm. Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ (The American Society of Hematology) đã có hướng dẫn chẩn đoán và xử lý TTS.

 Hội chứng Guillain-Barré

Có vẻ như nguy cơ tuyệt đối xảy ra Hội chứng Guillain-Barré sau khi tiêm vắc xin Janssen COVID-19 rất thấp.

 

1. 4.      KHUYẾN CÁO VÀ CÂN NHẮC CHUNG

Vắc xin phòng ngừa COVID-19 hiện có sẵn cho tất cả người lớn. ACOG đặc biệt khuyến cáo rằng tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn nên tiêm vắc xin COVID-19.

• Hiện tại, không có ưu tiên sử dụng một loại vắc xin COVID-19 nào hơn. Tuy nhiên, trẻ từ 12-17 tuổi chỉ đủ điều kiện để tiêm vắc xin Pfizer-BioNtech.
• Đối tượng tiêm vắc xin Pfizer-BioNtech hoặc Moderna COVID-19 nên hoàn thành 2 mũi tiêm với cùng một loại vắc xin.
• Vắc xin COVID-19 có thể được sử dụng đồng thời với các vắc xin khác, kể cả trong vòng 14 ngày sau khi tiêm vắc xin khác, bao gồm các loại vắc xin thường được sử dụng trong thai kỳ như cúm và Bạch cầu – Ho gà – Uốn ván.
• Cần cảnh báo các đối tượng có báo cáo tiền sử có dị ứng với bất kỳ loại vắc xin hoặc liệu pháp tiêm nào khác (không liên quan đến thành phần của vắc xin COVID-19 hoặc polysorbat) (CDC). Việc tiêm vắc xin COVID-19 nên tuân thủ theo hướng dẫn của CDC, bao gồm sàng lọc những chống chỉ định và thận trọng, có sẵn các thiết bị cần thiết để xử trí phản vệ, thực hiện việc theo dõi sau tiêm chủng và điều trị ngay các trường hợp nghi ngờ sốc phản vệ với epinephrine tiêm bắp (CDC).
• Những đối tượng tiêm vắc xin COVID-19 nên được giáo dục và khuyến khích tham gia vào chương trình V-safe của CDC.
• Bác sĩ sản-phụ khoa được khuyến khích đánh giá và ghi nhận tình trạng tiêm chủng COVID-19 của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án.

1. 5.      KHUYẾN CÁO VÀ CÂN NHẮC TRONG CHĂM SÓC SẢN KHOA

Nguy cơ nhiễm COVID-19 trong thai kỳ

Dữ liệu hiện nay cho thấy những PNCT nhiễm COVID-19 có triệu chứng có nguy cơ bệnh chuyển biến nặng cao hơn so với những đối tượng không mang thai. Mặc dù nguy cơ nhiễm COVID-19 nặng thấp, những dữ liệu này cho thấy tăng nguy cơ nhập ICU, thở máy, hỗ trợ thông khí (ECMO) và tử vong ở PNCT nhiễm COVID-19 có triệu chứng so với phụ nữ không mang thai có triệu chứng. PNCT mắc các bệnh nền, như béo phì và tiểu đường, thậm chí có thể có nguy cơ chuyển bệnh nghiêm trọng cao hơn so với dân số chung mắc các bệnh nền tương tự.

Tiêm vắc xin COVID-19 cho PNCT

Bất kỳ loại vắc xin COVID-19 nào được FDA cấp phép hiện nay đều có thể được sử dụng cho PNCT hoặc PNCCB. Tuy nhiên, PNCT và PNCCB dưới 50 tuổi nên được biết về nguy cơ hiếm gặp của huyết khối đi kèm hội chứng giảm tiểu cầu sau khi tiêm vắc xin Janssen COVID-19.

Cân nhắc thêm cho PNCT

• Những PNCT bị sốt sau khi tiêm nên được tư vấn dùng acetaminophen (paracetamol). Acetaminophen đã được chứng minh là an toàn để sử dụng trong thai kỳ và dường như không ảnh hưởng đến phản ứng kháng thể đối với vắc xin COVID-19.
• Không nên ngăn cản việc sử dụng globulin miễn dịch Anti-D trên đối tượng chuẩn bị hoặc vừa mới tiêm vắc xin COVID-19 vì thuốc này không gây trở ngại cho phản ứng sinh miễn dịch của cơ thể đối với vắc xin.

 Tiêm phòng vắc xin COVID-19 cho PNCCB

ACOG khuyến cáo PNCCB nên được tiêm vắc xin phòng ngừa COVID-19. Mặc dù đối tượng PNCCB không được đưa vào hầu hết các thử nghiệm lâm sàng, vắc xin COVID-19 vẫn được sử dụng ở PNCCB đảm bảo các tiêu chí tiêm chủng. Những lo ngại về mặt lý thuyết liên quan đến sự an toàn của việc tiêm vắc xin cho PNCCB không vượt trội hơn những lợi ích tiềm năng của việc tiêm vắc xin. Không cần phải ngừng cho con bú ở những đối tượng được tiêm vắc xin COVID-19 (ABM 2020).

1. 6.      KHUYẾN NGHỊ VÀ CÂN NHẮC VỀ CHĂM SÓC PHỤ KHOA

Tiêm vắc xin COVID-19 cho phụ nữ có ý định mang thai

ACOG khuyến nghị nên tiêm phòng cho đối tượng phụ nữ dự định mang thai. Ngoài ra, không cần thiết phải trì hoãn mang thai sau khi tiêm đủ 2 liều vắc xin COVID-19 (Pfizer-BioNtech hoặc Moderna).

Các tuyên bố về mối liên quan giữa vắc xin COVID-19 với nguy cơ vô sinh là không có cơ sở và không có bằng chứng khoa học. Dựa trên cơ chế hoạt động và dữ liệu về tính an toàn của vắc xin mRNA trên đối tượng không mang thai, vắc xin mRNA COVID-19 không phải là nguyên nhân gây vô sinh. Các vắc xin vectơ adenovirus như vắc xin Janssen COVID-19 không thể sao chép sau khi tiêm, và dữ liệu hiện có cho thấy rằng vắc xin này được loại trừ khỏi các mô sau khi tiêm. Bởi vì không sao chép trong tế bào, vắc xin không thể gây nhiễm trùng hoặc thay đổi DNA của người được tiêm vắc xin và cũng không phải là nguyên nhân gây vô sinh. Do đó, ACOG khuyến cáo nên tiêm phòng cho tất cả những đối tượng đủ tiêu chuẩn đang cân nhắc việc mang thai.

Nếu có thai sau tiêm liều vắc xin COVID-19 đầu tiên (Pfizer-BioNtech hoặc Moderna), nên tiêm liều thứ hai theo chỉ định.

Cuối cùng, không cần thử thai thường quy trước khi tiêm bất kỳ loại vắc xin COVID-19 nào được FDA phê duyệt.

Rối loạn kinh nguyệt sau tiêm phòng vắc xin COVID-19

Đã có báo cáo về những thay đổi tạm thời trong chu kỳ kinh nguyệt (ví dụ, ra kinh nhiều hơn, bắt đầu sớm hơn hoặc muộn hơn, đau bụng kinh) ở những đối tượng vừa được tiêm vắc xin COVID-19. Mặc dù tình trạng căng thẳng có thể tạm thời ảnh hưởng đến kinh nguyệt, nhưng vắc xin không liên quan đến rối loạn kinh nguyệt. Vắc xin có thể được tiêm cho những đối tượng hiện đang có kinh nguyệt.

 

Tài liệu tham khảo

https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/covid-19-vaccination-considerations-for-obstetric-gynecologic-care