Xử trí các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong thời kỳ mang thai

Đây là các lựa chọn mới nhất của hiệp hội sức khỏe tình dục và HIV (BAHSS) cùng với viện nghiên cứu về sức khỏe và lâm sàng vương quốc Anh (NICE) đề nghị để điều trị STIs trong thời kỳ mang thai thường gặp.

STIs thường gặp và cần phải kiểm soát là Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, human papilloma virus (HPV), virus herpes simplex (HSV), Trichomonas vaginalis và bệnh giang mai. Thuốc được lựa chọn để điều trị không được chống chỉ định ở phụ nữ có thai, có một hiệu quả cao và được dung nạp tốt.

1. Chlamydia trachomatis
C. trachomatis là một loại vi khuẩn nội bào với nhiều serotype. C.trachomatis là một vi khuẩn gây STI phổ biến. Các biến chứng ở phụ nữ bao gồm nhiễm trùng đường tiểu, bệnh viêm vùng chậu, thai ngoài tử cung và vô sinh. Chlamydia có liên quan với tăng nguy cơ lây nhiễm HIV.

Chlamydia ở cổ tử cung không được điều trị trong thời kỳ mang thai có liên quan với tăng nguy cơ sinh non và vỡ ối sớm. Lây truyền từ mẹ sang con xảy ra tại thời điểm sinh con qua ngả âm đạo và có thể dẫn đến viêm mắt và viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm nội mạc tử cung sau sinh ở người mẹ.

Điều trị Chlamydia trong thai kỳ

Erythromycin là an toàn để sử dụng trong thai kỳ, nhưng có tác dụng phụ nhiều hơn và ít hiệu quả hơn  (<95%) so với azithromycin. WHO khuyến cáo sử dụng của azithromycin trong thai kỳ. Khi so sánh với erythromycin, phân tích meta cho thấy amoxycillin có tỷ lệ khỏi bệnh tương tự và tác dụng phụ ít hơn. Tuy nhiên, penicillin đã được chứng minh rằng C. trachomatis có thể  khôi phục chu kỳ phát triển khi ngưng penicillin (thử nghiệm in vitro). Các tetracyclines được chống chỉ định trong thai kỳ vì nguy cơ bất thường của xương và răng ở trẻ sơ sinh.

Khuyến cáo điều trị Chlamydia trong thời kỳ mang thai   

Điều trị kèm theo đối tác  tình dục và bệnh nhân cần được tư vấn để tránh bất kỳ nguy cơ lây nhiễm - bao gồm sử dụng bao cao su – quan hệ tình dục ít nhất 7 ngày sau khi cả người bệnh và đối tác tình dục của họ đã hoàn thành điều trị. Làm lại xét nghiệm chẩn đoán cho tất cả phụ nữ mang thai 6 tuần sau khi điều trị. 

2. Bệnh lậu
Bệnh lậu là do vi khuẩn gram âm N. gonorrhoeae. Bệnh lậu có thể dẫn tới các di chứng nghiêm trọng như vô sinh, thai ngoài tử cung, đau vùng chậu mãn tính...

Sanh non, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối và nhiễm trùng hậu sản phổ biến ở phụ nữ mang thai bị bệnh lậu không được điều trị. Bệnh lậu lây truyền cho trẻ sơ sinh đối với các trường hợp sinh con qua ngả âm đạo và có thể gây ra viêm mắt và nhiễm trùng hệ thống ở trẻ sơ sinh.

Điều trị của bệnh lậu khi mang thai
Sự đề kháng kháng sinh đang tăng dần và độ nhạy của kháng sinh giảm dần trong điều trị lậu cầu. Bệnh nhân bị bệnh lậu thường bị nhiễm đồng thời với Chlamydia. Ceftriaxone tiêm bắp (IM) nên được điều trị phối hợp với azithromycin.  Azithromycin được khuyến cáo sử dụng kết hợp không phân biệt kết quả xét nghiệm có nhiễm Chlamydia hay không để ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh nhóm cephalosporin. Có bằng chứng chứng minh hiệu quả của sự kết hợp giữa azithromycin và cephalosporin. Hơn nữa, bệnh lậu ở yết hầu có thể được điều trị hiệu quả hơn khi phối hợp với azithromycin. 

Cefixime uống kết hợp với azithromycin có thể thay thế cho ceftriaxone (IM). Quinolone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ.

Phác đồ khuyến cáo điều trị bệnh lậu trong thời kỳ mang thai

3. Bệnh giang mai

Bệnh giang mai gây ra bởi xoắn khuẩn Treponema pallidum. Biến chứng lâu dài của bệnh giang mai không được điều trị là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch và gummata (tổn thương da dạng u hạt).
Mắc bệnh giang mai trong thời kỳ mang thai có thể có hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, thai nhi tử vong và giang mai bẩm sinh. Giang mai có thể được truyền cho em bé qua nhau thai bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.

Điều trị bệnh giang mai khi mang thai
Điều trị bệnh giang mai trong thời kỳ mang thai nên ưu tiên sử dụng penicillin dạng tiêm cho các giai đoạn bệnh giang mai.
Phác đồ khuyến cáo cho bệnh giang mai trong thời kỳ mang thai

4. Herpes sinh dục
Cả hai loại HSV 1 và 2 có thể gây ra herpes sinh dục. Herpes sinh dục là STI loét phổ biến, sự hiện diện của vết loét sinh dục cũng làm tăng khả năng lây nhiễm HIV.
Rủi ro chính của herpes sinh dục trong thai kỳ là  mắc HSV trong tam cá nguyệt đầu tiên hoặc thứ hai gây sẩy thai và sanh non. Trẻ sơ sinh có thể mắc herpes khi người mẹ có HSV ở tam cá nguyệt thứ ba.
Điều trị HSV trong thai kỳ
Điều trị herpes sinh dục trong thai kỳ cần xác định tuổi thai tại thời điểm nhiễm herpes và phân loại nhiễm herpes mới mắc hay nhiễm herpes tái phát. Tuy nhiên, điều này khó có thể phân biệt trên lâm sàng. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán cách vài tuần một lần có thể hữu ích để chứng minh sự chuyển đổi huyết thanh (tức là nhiễm trùng trong thời gian gần đây).

Herpes sinh dục mới mắc trong tam cá nguyệt đầu tiên hoặc tam cá nguyệt thứ hai: nếu mới nhiễm herpes sinh dục trong tam cá nguyệt đầu tiên hoặc thứ hai, có thể  gây sẩy thai nhưng không có bằng chứng để kết luận rằng nó gây ra dị tật bẩm sinh. Điều trị acyclovir trong 3-5 ngày để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh. Mặc dù aciclovir không được chấp thuận để sử dụng trong thai kỳ,  nó dường như là tương đối an toàn.

Sử dụng acyclovir dự phòng từ tuần thứ 36 thai kỳ cần được xem xét để giảm nguy cơ bùng phát HSV tại thời điểm chuyển dạ, cuối cùng là làm giảm nguy cơ mổ lấy thai.

Herpes sinh dục mới mắc phải trong tam cá nguyệt thứ ba: nguy cơ nhiễm herpes trẻ sơ sinh lớn nhất khi người mẹ nhiễm herpes  trong tam cá nguyệt thứ ba. Mẹ mắc herpes nhưng không thể tạo ra kháng thể IgG trước khi sinh và em bé sinh ra mà không có sự bảo vệ của miễn dịch thụ động. Trong trường hợp này, có 30-50% nguy cơ mắc herpes bẩm sinh. Vì vậy, tất cả phụ nữ mới mắc herpes sinh dục tại thời điểm chuyển dạ hoặc trong vòng 6 tuần kể từ ngày dự sanh nên được chọn phương pháp mổ lấy thai. Tuy nhiên, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được công bố nhằm đánh giá hiệu quả của mổ lấy thai để phòng ngừa herpes sơ sinh.

Herpes sinh dục tái phát: phụ nữ mang thai tái nhiễm  HSV đã mắc phải trước khi mang thai sẽ có kháng thể IgG HSV và truyền các kháng thể này cho thai nhi. Nếu có tổn thương do HSV tại thời điểm sinh con qua ngả âm đạo, nguy cơ herpes ở trẻ sơ sinh là 2-5%. Có một tỷ lệ thấp có thể nhiễm HSV không có triệu chứng và nguy cơ của herpes sơ sinh được báo cáo là 0,02-0,05%. Sử dụng aciclovir liều ức chế HSV nên được xem xét từ 36 tuần cho đến sinh con để ngăn chặn tái phát và từ đó làm giảm nguy cơ phải mổ lấy thai. 

Phác đồ khuyến cáo điều trị HSV cho phụ nữ mang thai
Điều trị đợt cấp tính
Acyclovir 400mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3-5 ngày
Điều  trị ức chế tái phát (từ tuần thứ 36)
Acyclovir 400mg uống 2 lần mỗi ngày cho đến khi sinh con

5. Human papilloma virus (HPV)
Hiện có hơn 100 genotype HPV khác nhau trong đó khoảng 40 chủng thường gặp ở bộ phận sinh dục. Hầu hết các mụn cóc sinh dục lành tính, tuy nhiên, có một số chủng có thể gây ung thư.
Mụn cóc sinh dục có thể tăng kích thước và số lượng trong thời kỳ mang thai. Nhiễm HSV ở mẹ có liên quan với papillomatosis thanh quản tuổi vị thành niên ở trẻ sơ sinh. Đây là một tình trạng hiếm gặp, gây khàn giọng và suy hô hấp ở trẻ em. 

Điều trị HPV khi mang thai
Tương tự như ở những bệnh nhân không mang thai, điều trị thường do mục đích thẩm mỹ hơn là mục đích y tế  trong đa số trường hợp. Điều trị chỉ thực sự cần thiết trong trường hợp các mụn cóc gây tắc nghẽn các ống sinh dục và cản trở sinh con qua ngã âm đạo. Tất cả các phương pháp điều trị đều có tỷ lệ thất bại và có tỷ lệ tái phát đáng kể. Phương pháp áp lạnh với nitơ lỏng an toàn để sử dụng trong thai kỳ.

6. Nhiễm trùng đơn bào
T. vaginalis là trùng roi đơn bào. Phụ nữ có thể có các triệu chứng tiết  dịch âm đạo, khó tiểu và kích thích âm hộ nhưng có thể không có triệu chứng. Nhiễm T. vaginalis trong thai kỳ có liên quan tới sinh non và trẻ nhẹ cân. Nhiễm trùng sơ sinh không phổ biến nhưng cần xem xét dịch tiết âm đạo hoặc bệnh hô hấp không rõ nguyên nhân ở trẻ sơ sinh. Dịch tiết mũi, dịch tiết khí quản, nước tiểu và các bệnh phẩm âm đạo của trẻ sơ sinh nên được kiểm tra Trichomonads chặt chẽ.
Điều trị của T. vaginalis khi mang thai
Metronidazole là thuốc được lựa chọn và rất hiệu quả. Metronidazole có thể an toàn để sử dụng trong ba tháng đầu thai kỳ. Các khuyến cáo của Vương quốc Anh khuyên nên tránh metronidazole liều cao trong thời kỳ mang thai.

Phác đồ điều trị T. vaginalis

Metronidazole 400 - 500mg uống 2 lần một ngày trong  5-7 ngày.

7. Nhiễm khuẩn âm đạo Nhiễm khuẩn âm đạo không được coi là STI, nhưng là một bệnh khá phổ biến ở những phụ nữ có sinh hoạt tình dục. Nhiễm khuẩn âm đạo là kết quả của việc thay thế lactobacilli H₂O₂ bình thường trong âm đạo bằng các vi khuẩn kỵ khí Mobiluncus sp. và Gardnerella vaginalis, nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch âm đạo ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, nhưng 50% bệnh nhân có thể không có triệu chứng. Viêm âm đạo do vi khuẩn có thể gây tăng nguy cơ sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh và viêm vùng chậu.
Điều trị nhiễm khuẩn âm đạo
Nhiễm khuẩn âm đạo ở phụ nữ mang thai có triệu chứng cần được điều trị. Tuy nhiên, tương tự như ở phụ nữ không mang thai, phụ nữ không có triệu chứng mang thai có thể lựa chọn điều trị.

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ

Metronidazole 400 – 500mg uống 2 lần một ngày trong 5-7 ngày.

Trích dẫn

Nadi K Gupta; Christine A Bowman
Women's Health. 2012;8(3):313-321.

Ds. Thân Mỹ Linh (Dịch)
Khoa Dược - BV Từ Dũ